四、面瘫案四
敖某，女，55岁，2018年5月初诊。
主诉：左眼闭合不全20余天。
初诊：患者20余天前出现左耳后疼痛，外院诊断为带状疱疹，渐至左侧面神经麻痹。现症见左眼闭合不全，露睛约3mm，左侧额纹变浅，示齿不能，鼓腮漏气，口干，无口苦。舌暗，苔薄白，脉细。诊断为面瘫，证属风痰上扰夹瘀。治以祛风化痰，活血化瘀，处方：牡丹皮15g，栀子15g，生地黄20g，紫草15g，徐长卿15g，肿节风20g，羌活15g，川芎15g，白芷15g，蜂房10g，红花10g，大枣15g，炙甘草15g。7剂，水煎服，每日1剂。另予清热消炎宁胶囊，每次3粒，每日3次，口服；小柴胡颗粒，每次1袋，每日2次，口服；玉屏风颗粒，每次1袋，每日2次，口服。
二诊：患者诉服用7剂后症状稍有改善。诊断、治法同前，处方：黄芪45g，麸炒白术30g，砂仁10g（后下），升麻15g，柴胡15g，当归15g，党参30g，淫羊藿15g，徐长卿15g，肿节风20g，蜈蚣2条，大枣15g，炙甘草10g。7剂，水煎服，每日1剂。另予复方北芪口服液（广东省中医院院内制剂），每次1支，每日2次，口服；血府逐瘀口服液，每次1支，每日2次，口服。
三诊：病史同前，现患者左眼闭合情况较前好转，口角向右侧歪斜，仍有左侧耳后疼痛。舌暗，苔薄白，脉细。诊断、治法同前，处方：熟地黄20g，川芎15g，当归15g，白芍20g，黄芪45g，淫羊藿15g，白芷15g，辛夷15g，羌活15g，苍耳子10g。7剂，水煎服，每日1剂。
四诊：病史同前，现患者左眼闭合欠佳，口角稍向右侧歪斜，仍有左侧耳后疼痛。舌暗，苔薄白，脉细。诊断、治法同前，处方：黄芪45g，麸炒白术30g，砂仁10g（后下），升麻10g，柴胡10g，当归10g，党参30g，淫羊藿15g，羌活15g，细辛3g，苍耳子10g，辛夷15g，大枣15g，炙甘草10g。7剂，水煎服，每日1剂。另予养血清脑颗粒，每次1袋，每日2次，口服；小柴胡颗粒，每次1袋，每日2次，口服；玉屏风颗粒，每次1袋，每日2次，口服。
五诊：现症状较前好转，左眼仍闭合不全。舌暗，苔薄白，脉细。诊断、治法同前，处方：黄芪45g，赤芍15g，川芎15g，毛冬青30g，天麻15g，当归15g，地龙10g，龙骨30g（先煎），牡蛎30g（先煎），淫羊藿15g，细辛3g，羌活15g，豆蔻10g，大枣15g，炙甘草5g。7剂，水煎服，每日1剂。
六诊：现症状较前好转，左眼仍闭合不全。舌暗，苔薄白，脉细。诊断、治法同前，处方：黄芪45g，麸炒白术30g，砂仁5g（后下），升麻10g，柴胡10g，当归10g，党参30g，细辛3g，苍耳子10g，辛夷15g，淫羊藿15g，羌活15g，大枣15g，炙甘草10g。7剂，水煎服，每日1剂。另予盐酸左氧氟沙星滴眼液，每次1mL，每日3次，滴眼；血府逐瘀口服液，每次1支，每日2次，口服；复方北芪口服液（院内制剂），每次1支，每日2次，口服。
七诊：现症状较前好转，左眼仍闭合不全。病史同前，诊断、治法同前，处方：柴胡15g，白芍20g，枳壳15g，茯苓15g，白术15g，党参30g，香附10g，法半夏15g，薤白15g，浙贝母20g，川芎15g，大枣15g，炙甘草5g。7剂，水煎服，每日1剂。另予复方北芪口服液（院内制剂），每次2支，每日2次，口服；灯盏生脉胶囊，每次1粒，每日2次，口服；速效救心丸，每次5丸，必要时口服。
八诊：现患者左眼闭合、口角向右歪斜较前好转，左侧额纹较浅，左侧面部偶有牵扯感、浮肿，时有左侧耳后疼痛；心悸病史同前，时觉胸中气顶感。舌暗，苔薄白，脉细。诊断、治法同前，处方：黄芪45g，麸炒白术30g，防风15g，羌活15g，川芎15g，白芷15g，天麻15g，当归15g，豆蔻10g，龙骨30g（先煎），牡蛎30g（先煎），大枣10g，炙甘草5g。7剂，水煎服，每日1剂。另予灯盏生脉胶囊，每次1粒，每日2次，口服；胃炎清片，每次4片，每日2次，口服；奥美拉唑钠肠溶片，每次10mg，每日2次，口服。
九诊：现患者左眼闭合、口角向右歪斜较前好转，仍有左侧额纹较浅，左侧面部偶有牵扯感、浮肿，时有左侧耳后疼痛。舌质暗淡，苔薄白，脉沉细。诊断、治法同前，处方：黄芪45g，赤芍15g，川芎15g，毛冬青30g，当归15g，细辛3g，苍耳子10g，辛夷15g，白芷15g，羌活15g，淫羊藿15g，大枣10g，肉桂1.5g（焗服），炙甘草5g。7剂，水煎服，每日1剂。
按：面瘫病多有正气不足，外邪侵袭面络之病机。本案例中患者原为左耳后疼痛，后出现左眼闭合不全，兼有口干，舌暗，苔薄白，脉细，考虑为风痰上扰，侵袭面络，兼有瘀热内郁所致。故初诊时治以祛风散邪，凉血化瘀。方中牡丹皮、栀子、生地黄、紫草清热凉血，活血散瘀，共祛血中郁热；羌活、白芷、徐长卿、肿节风祛风胜湿，散表祛邪；蜂房祛风止痛；川芎、红花行血活血；大枣、炙甘草调和诸药。该方重在祛风散邪，而多用血分药凉血、活血、行血，寓“治风先治血”之意，血分安和则风邪自息。再配合中成药玉屏风颗粒、小柴胡颗粒扶正固本，升发阳气，清热消炎宁胶囊清热凉血。二诊时，患者症状改善，故治疗重在扶护正气、固表升阳，方取补中益气汤加减。方中黄芪、党参、白术、当归扶振中阳，后天生化有源；升麻、柴胡升发阳气；徐长卿、肿节风祛风散邪；砂仁芳香醒脾；蜈蚣通络祛风；淫羊藿补益肾元，固护正气；甘草、大枣调和诸药，扶正祛邪。配合中成药复方北芪口服液（院内制剂）扶正固表，血府逐瘀口服液活血治风。三诊时，患者情况较前好转，治疗侧重养血和营，方取四物汤加减，方中熟地黄、当归、川芎、芍药养血活血，血行风自灭；黄芪、淫羊藿扶护正气；白芷、辛夷、羌活、苍耳子祛风散邪，诸药并用，攻补兼施。四诊至六诊治疗重视扶正固本，升发阳气以荣面络，故四诊与六诊俱以补中益气汤加减，加入羌活、辛夷、苍耳子等药物，既补中升阳，又驱散风邪。五诊重视扶正益气，活血通脉，取补阳还五汤加减。方中黄芪益气通脉，赤芍、川芎、毛冬青、当归活血行血，天麻、龙骨、牡蛎平抑肝风，地龙搜风通络，淫羊藿补益肾阳，细辛、羌活祛风散表，豆蔻化湿豁痰，大枣、甘草调和诸药。该方补益正气，通行血脉，祛风散邪。七诊时，考虑患者患病日久，气机不通，除补益气血、祛风散邪外，也应重视调理肝脾，通达气机，调整全身，故以疏肝健脾为治法，方取四逆散合四君子汤加减。方中柴胡、白芍、枳壳、香附、川芎疏肝行气，茯苓、党参、白术健脾扶中，法半夏、薤白、浙贝母宽中散结，大枣、甘草调和诸药。第八诊、第九诊时，患者病情基本稳定，治疗仍遵前法，第八诊以补中益气汤加减，第九诊以补阳还五汤加减，在补益气血、扶护正气的基础上祛风散邪。
本案看似有多次诊疗经过，过程繁复，但均有理可依。面瘫之病以外邪侵袭面络为标，以内伤正气亏损为本，整个治疗过程都紧紧围绕“扶正祛邪”和“治风先治血”两大思路进行。除运用羌活、苍耳、辛夷等祛风散邪药外，时刻重视扶护正气，以补中益气汤、四君子汤、补阳还五汤等培元固表；另一方面，风邪为病，治风更当治血，故以四物汤、补阳还五汤等活血、行血、养血，即“治风先治血，血行风自灭”。在此两大治法基础上随症加减，调理整体而取效。