一、眩晕案一

何某，男，41岁，2014年9月就诊。

主诉：反复头晕1个月。

初诊：患者于1个月前无明显诱因出现头晕，呈天旋地转感，伴有恶心欲呕，无眼前黑蒙，无耳鸣耳聋，无肢体偏瘫、言语不利等不适，平卧时缓解，活动时加重，休息后可自行缓解，患者未予重视。后症状反复发作，频繁时每日多次发作，头部剧烈摆动时容易诱发和加剧，患者于当地医院就诊，予活血化瘀、对症止晕等处理后症状无明显缓解，遂来就诊。诊时症见神清，精神疲倦，面色偏白，双下肢稍乏力，暂无头晕发作，睡眠欠佳，胃纳可，二便调。舌质暗淡，边尖红，苔白微腻，脉滑。诊断为眩晕，证属风痰上扰，治以健脾化痰，息风止眩，处方：茯苓15g，白术15g，党参30g，法半夏15g，石菖蒲15g，天麻15g，葛根30g，白芷15g，白芍20g，玉竹20g，砂仁10g（后下），大枣15g，炙甘草5g。7剂，水煎服，每日1剂。另予晕乃停口服液（院内制剂），每次2支，每日3次，口服。

二诊：诉服药后症状稍缓解，发作频率降低，症状大致同前，但近来稍口苦，晨起明显，无口干，睡眠仍欠佳，余情况同前，舌质暗淡，边尖红，苔薄黄，脉弦细。治以平肝潜阳，兼以养心安神，处方：牡丹皮15g，栀子15g，柴胡10g，生地黄20g，龟甲20g（先煎），龙齿30g（先煎），白芍20g，玉竹20g，酸枣仁15g，香附10g，浮小麦30g，大枣15g，炙甘草5g。7剂，水煎服，每日1剂。中成药：银杏叶滴丸，每次5丸，每日2次，口服；丹田降脂丸，每次1g，每日2次，口服。

三诊：诉服药后症状较前缓解，发作时头晕程度减轻，恶心欲呕好转，睡眠情况好转，较前易入睡，仍易醒，无口干口苦，余情况同前，舌质暗淡，苔薄白，脉滑。治以健脾化痰，息风止眩。处方：茯苓15g，白术15g，党参30g，法半夏15g，石菖蒲15g，天麻15g，葛根30g，白芷15g，白芍20g，玉竹20g，威灵仙15g，大枣15g，炙甘草5g。7剂，水煎服，每日1剂。中成药：银杏叶滴丸，每次5丸，每日2次，口服；丹田降脂丸，每次1g，每日2次，口服。

四诊：头晕较前明显缓解，无恶心呕吐，偶有颈项部牵痛不适感，舌质暗淡，苔薄白，脉弦细。上方去白芍、玉竹，加盐山茱萸20g，砂仁10g（后下）。7剂，水煎服，每日1剂。

按：该患者的诊断属于中医学“眩晕”范畴，患者以头晕，呈天旋地转感，伴有恶心欲呕，平躺时缓解，活动时加重，休息后可自行缓解为主要表现，结合颅脑磁共振检查明确诊断。黄培新教授认为，本病属于西医学的脑动脉硬化引起的脑缺血导致的眩晕范畴。患者以发作性眩晕，天旋地转感为主，正合“风”像，《黄帝内经》言“诸风掉眩，皆属于肝”；肝风内动，木郁克土，脾气亏虚，故患者精神疲倦、面色无华、双下肢乏力；脾胃气虚，运化无力，痰浊内生，“无痰不作眩”，痰浊内盛是眩晕的重要病因；后天亏虚，气血化生无源，气滞血瘀，并见瘀血内阻，痰瘀胶结，阻滞经络，清阳不升，眩晕更甚。

黄培新教授认为此患者病在肝脾，证属脾虚痰盛，治以健脾化痰，息风止眩，取四君子汤合半夏白术天麻汤加减。方中茯苓、白术、党参，健脾益气，脾胃健运则水液通调，痰浊自除；后天旺盛则气血生化有源，清窍得养，黄培新教授临证时重视固护脾胃，扶振中焦，作为治病祛邪之本；法半夏、天麻平肝息风、燥湿化痰，为治风痰眩晕之要药；石菖蒲、砂仁化湿开窍止眩；葛根、白芷祛风解肌；白芍、玉竹滋阴息风，敛肝益胃；大枣、炙甘草调和诸药。

二诊时黄培新教授结合颅脑磁共振结果和既往高脂血症病史，考虑脑血管硬化。患者临床症状缓解，睡眠无好转，出现口苦，苔薄黄，提示风痰上扰得到改善，但又发肝阳化火、扰动心神，治当平肝潜阳，养心安神，方以丹栀逍遥散加减。方中柴胡、白芍、香附疏肝解郁，牡丹皮、山栀子清泄肝火，生地黄、龟甲、玉竹滋阴养血息风，龙齿平肝潜阳，酸枣仁合甘麦大枣汤以宁心安神。合用中成药银杏叶滴丸、丹田降脂丸活血化瘀，健脾补肾。从西医角度考虑控制血脂水平，改善微循环。三诊时，患者无口干口苦，舌苔由黄转白，肝热之象基本消退，治法转为健脾祛风化痰，处方基本同初诊，改砂仁为威灵仙，加强祛风化湿之功，中成药照前续服。四诊时，眩晕明显好转，患者诉偶有颈部不适，予原方加山茱萸、砂仁以补益脾肾，固护先后天之本。

本案患者治疗以健脾祛风化痰为基本法则，其间根据患者服药后病情变化，穿插平肝潜阳、养心安神等治法，遵循急则治其标、缓则治其本的原则，于疾病缓解期加用补益肝肾等治本方法，取得理想的疗效。另外，中成药的应用不可或缺，根据患者不同时期的症状，辨证使用多种中成药如银杏叶滴丸、丹田降脂丸活血化瘀。