一、面痛案一
史某，女，44岁，2015年6月就诊。
主诉：左侧脸颊疼痛8年。
初诊：患者8年前无明显诱因出现左侧脸颊疼痛麻木，呈发作性的闪电样、刀割样剧烈疼痛，以左侧口周、下颌部为主，每因进食、说话等诱发，发作时伴有左眼流泪、唾液分泌增多等，持续十几秒至几分钟不等，以毛巾捂住疼痛处可稍缓解。就诊于当地医院，行颅脑CT检查未见明显异常，诊断为“三叉神经痛”，予止痛、营养神经等对症处理，配合中药口服，症状未见明显缓解。后患者间断于当地社区医院就诊，均以对症处理，症状稍缓解。后就诊于牙科，考虑为智牙生长不正引发疼痛，予拔除智牙后，症状无明显改善。患者为求进一步诊治来诊。就诊时症见神清，精神疲倦，表情较呆板，情绪低落，症状同前，无肌肉抽搐、皮肤发红等不适，口干口苦，纳寐一般，二便调，舌红，苔薄黄，脉弦滑。诊断为面痛，证属肝火上扰，治以清热泻火，祛风通络止痛。处方：水牛角30g（先煎），生石膏30g（先煎），生地黄20g，白芷15g，蜂房10g，黄连5g，肉桂1.5g（焗服），细辛3g，徐长卿15g，肿节风20g，当归10g，怀牛膝15g。7剂，水煎服，每日1剂。另予七叶神安片，每次1片，每日3次，口服；益脑安胶囊（院内制剂），每次2片，每日3次，口服；新癀片，每次2片，每日3次，口服。
二诊：患者诉服用前3剂中药后脸颊部疼痛麻木好转，但从第4剂开始，症状又加重。查口腔见上颚、下牙龈多处黏膜溃疡，口干口苦，纳寐改善，二便调，舌红，苔薄黄，脉弦滑。处方：牡丹皮10g，栀子10g，生地黄20g，白芷15g，黄柏10g，知母15g，泽泻15g，山茱萸20g，醋龟甲20g（先煎），细辛3g，怀牛膝15g。7剂，水煎服，每日1剂。另予金喉健喷雾剂，每次1mL，每日3次，喷喉；新癀片，每次2片，每日3次，口服。
三诊：左侧脸颊部基本无疼痛，麻木情况较前缓解，口干，无口苦，纳可，寐稍欠佳，二便调，舌红，苔白，脉弦。在二诊方中加全蝎5g，再服7剂。另予羚羊角滴丸，每次10丸，每日2次，口服；益脑安胶囊（院内制剂），每次2片，每日3次，口服；七叶神安片，每次1片，每日3次，口服。
四诊：左侧脸颊部无疼痛，麻木部位缩小至下颚局部，无口干、口苦，纳寐可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦。处方：茯苓15g，白术15g，党参15g，天麻15g，龙骨30g（先煎），牡蛎30g（先煎），全蝎5g，白芷15g，细辛3g，砂仁5g，肉苁蓉15g，大枣15g，炙甘草5。7剂，水煎服，每日1剂。另予羚羊角滴丸，每次10丸，每日2次，口服；益脑安胶囊（院内制剂），每次2片，每日3次，口服；七叶神安片，每次1片，每日3次，口服。
嘱患者服药后无特殊情况，可继续服用1～2个月巩固疗效。羚羊角滴丸不可长期服用，如症状反复，伴有口干口苦时，可服用。
按：三叉神经痛是神经系统难治顽疾，中医药治疗三叉神经痛有一定的优势。三叉神经痛中医属于“偏头风”范畴，本病病因初起以风邪、风火多见，病久则多兼痰、兼虚、兼瘀。《证治准绳》曰“面痛皆属火”，“暴痛多实”。
黄培新教授认为，本例患者虽有8年病史，但是临证大部分为实证。疼痛剧烈如刀割、口干口苦、舌红苔黄，均为肝胆中焦郁热，风火上炎头面之象，虽有精神疲倦等气虚表现，但是辨证仍以实证为主，治疗以清热泻火、祛风通络止痛为主。初诊方中，水牛角、生地黄清肝凉血散火；生石膏、黄连清热泻火，除烦止渴；白芷、蜂房、细辛、徐长卿、肿节风祛风胜湿止痛；当归、怀牛膝通络止痛，怀牛膝与肉桂有引火下行之功，肉桂与黄连合成交泰丸，能交通心肾助眠。加用中成药七叶神安片益气安神，益脑安胶囊（院内制剂）搜风通络止痛，新癀片活血止痛。二诊时，患者因口腔黏膜溃烂疼痛加重，考虑为郁热上攻口腔发为溃烂，故改以清郁热兼养阴收敛为法。以牡丹皮、栀子、生地黄清热凉血散郁热，取丹栀逍遥散之意；黄柏、知母滋阴清热，取知柏地黄丸之意；龟甲、山茱萸养阴收敛；泽泻引火从小便而出；白芷、细辛、牛膝，祛风活血通络。配合金喉健喷雾剂外用、新癀片口服清热解毒。三诊时，疼痛基本缓解，仍有麻木，原方加用全蝎，增强搜风通络之功；患者热象减退，故中成药去新癀片，以七叶神安片益气安神、改善睡眠。四诊时，面颊部麻木疼痛基本缓解，热象消退，治疗以补益脾肾之品扶正祛邪，故以四君子汤为底，加肉苁蓉、大枣以补脾益肾，保留白芷、细辛、全蝎，加天麻、龙骨、牡蛎以增强平肝息风之功，砂仁理气化湿。并嘱续服中成药以收功。
针对本病例的诊治，应抓住风邪致病的主要病机，治疗以祛风通络止痛之品细辛、白芷贯穿始终，然后根据各个时期的证型变化，辨证使用药物。秉承实则清泻、虚则补益的原则，后期临床症状缓解，应转为补益为主，祛邪为辅收功。另外，中成药的应用不可忽视，根据该患者不同时期的证型变化，辨证辅以新癀片清热活血止痛，益脑安胶囊（院内制剂）祛风化痰通络，羚羊角滴丸平肝息风，七叶神安片益气安神，与汤剂相辅相成，共同取得良好效果。