二、面瘫案二

谢某，男，26岁，2020年4月初诊。

主诉：口角歪斜5天。

初诊：2014年4月10日晨起发现口角歪斜，左眼闭合不全，伴颈部不适，发病前无明显受凉，颈椎X线未见明显异常。查体：左侧额纹变浅，左眼闭合不全，露白3mm，左鼻唇沟变浅，鼓腮左侧口角漏气，左乳突下方压痛，舌淡红，苔薄白，脉浮弦。诊断为面瘫，证属风邪袭络，治以益气活血，祛风通络。处方：黄芪30g，桂枝10g，白芍20g，当归10g，川芎15g，白芷15g，地龙10g，细辛3g，辛夷15g，苍耳子10g，羌活15g，大枣15g，炙甘草5g。7剂，水煎服，每日1剂。另予小柴胡颗粒，每次1袋，每日3次，口服；清热消炎宁胶囊，每次2粒，每日3次，口服；通天口服液，每次1支，每日3次，口服。

二诊：患者诉服药7剂后症状稍有好转。诊断、治法同前，处方：熟地黄20g，川芎15g，白芍20g，当归10g，白芷15g，蜈蚣2条，细辛3g，蔓荆子20g，藁本15g，辛夷15g，苍耳子15g，蒺藜15g，大枣15g，炙甘草5g。7剂，水煎服，每日1剂。另予血府逐瘀口服液，每次1支，每日2次，口服；玉屏风颗粒，每次1袋，每日2次，口服；小柴胡颗粒，每次1袋，每日2次，7天，口服。

三诊：患者诉服药7剂后症状较前改善。诊断、治法同前，守前方继服7剂。

四诊：患者诉服药7剂后口角歪斜症状已消失。现症见恶风，手足凉。舌淡红，苔薄白，脉弦。诊断、治法同前，处方：黄芪30g，桂枝10g，白芍20g，当归10g，威灵仙15g，龙齿30g（先煎），牡蛎30g，淫羊藿15g，盐山茱萸20g，浮小麦30g，大枣15g，炙甘草5g。7剂，水煎服，每日1剂。予中成药同前。

按：本案患者考虑为风邪袭络，面络不通，筋肉失养所致。面瘫为病多有气血不足、经络空虚之本，复有外邪侵袭而发病，治疗当以益气活血、祛风通络为法，方取黄芪桂枝五物汤加减。方中黄芪益气通脉，桂枝、芍药调和营卫，当归、川芎养血和营，白芷、细辛、辛夷、苍耳子、羌活祛风解表，地龙搜风通络，甘草、大枣调和诸药。配合中成药小柴胡颗粒解表散邪，清热消炎宁胶囊疏风透表，通天口服液活血化瘀，养血祛风。二诊时，患者口角歪斜症状稍有好转，治法改为养血和营，“治风先治血“，方取四物汤加减。方中熟地黄、川芎、白芍、当归养血活血，行血通滞；蜈蚣活血通经，搜风祛邪；细辛、蔓荆子、藁本、辛夷、苍耳子、蒺藜疏风散邪，宣达肌表，升发阳气，透邪外出；大枣、甘草调和诸药。三诊守前方，并配合中成药玉屏风颗粒、小柴胡颗粒益气固表，升举阳气，以荣面络。四诊时患者症状基本消失，唯余恶风、手足凉之症，考虑为营卫不和。治以调和营卫，益气活血，方取桂枝加龙骨牡蛎汤加减。方中桂枝、白芍调和营卫，黄芪、当归补益气血，龙齿、牡蛎固表敛汗，淫羊藿、盐山茱萸补益下焦肾元，浮小麦、大枣、炙甘草取甘麦大枣汤意，以宁心安神，浮小麦兼有敛汗固表之功。纵观本案，面瘫的治疗既要祛风散表，祛除外邪，更当重视益气活血，扶正通经。治疗过程中时时注意调理气血，除了祛风散风以外，更重视治血以治风，通过养血行血诸法达到血行风息的效果，气血充盛，经络通达，面瘫自除。