一、痴呆案一

陈某，女，73岁，2018年11月就诊。

主诉：记忆力下降1年。

初诊：患者诉1年前无诱因出现记忆力下降，计算力下降，对事物兴趣减少，能正常对答，逻辑尚好，无幻觉，无妄想，曾在外院查简易智力状态检查量表（MMSE）评分为12分，服盐酸多奈哌齐后出现头痛、发热症状，自行停药，现为求中医诊疗遂来诊。舌红，苔薄白，脉弦。诊为痴呆，证属脾肾不足。治以健脾补肾。处方：茯苓15g，白术15g，党参30g，法半夏15g，石菖蒲15g，当归10g，益智仁15g，淫羊藿15g，肉苁蓉20g，郁金15g，大枣15g，甘草5g。14剂，水煎服，每日1剂。

二诊：药后无明显不适，时有头晕，入睡困难，舌质红，苔薄白，脉浮。治以补肾填精为基础，辅以平肝潜阳，息风化痰。处方：天麻15g，钩藤15g，白芍15g，枸杞子15g，女贞子15g，山茱萸20g，石决明30g（先煎），淫羊藿15g，杜仲15g，豆蔻10g，牛膝15g，浙贝母20g。14剂，水煎服，每日1剂。中成药：松龄血脉康胶囊，每次3粒，每天2次；丹田降脂丸，每次1g，每天2次；银杏叶滴丸，每次5丸，每天2次。

三诊：头晕明显改善，寐可。初诊方去肉苁蓉，加远志5g。14剂，水煎服，每日1剂。中成药同前。

四诊：患者未有不适，寐可。治以益气活血，健脾补肾。处方：黄芪45g，赤芍15g，川芎15g，石菖蒲15g，法半夏15g，浙贝母20g，葛根30g，山茱萸20g，白芷15g，益智仁15g，豆蔻5g，大枣15g，炙甘草5g。7剂，水煎服，每日1剂。中成药同前。

随访至2019年3月28日，患者坚持服用松龄血脉康胶囊、丹田降脂丸及银杏叶滴丸，头晕未再发作，睡眠可，记忆力减退未见加重。

按：痴呆是多由髓减脑消或痰瘀痹阻脑络，神机失用引起，在无意识障碍状态下，出现呆傻愚笨，智能低下，善忘等，重者终日不语，或闭门独居，或口中喃喃，言语颠倒，或情绪不定，忽笑忽哭，或不欲食，数日不知饥饿等。本案患者年事已高，脏器衰弱，脾虚失于运化，气血生化乏源，不能上荣于脑，神明失养，则神情涣散，呆滞善忘。而且，老年人肝肾亏损，肾精日亏，则脑髓空虚，心无所虑，精神失聪，神无所依而使灵机衰退，出现迷惑愚钝，反应迟钝。治疗予健脾补肾，填精生髓。方中茯苓、白术、党参健脾益气，法半夏、石菖蒲化痰开窍醒脑，当归、郁金活血通脉，益智仁、淫羊藿、肉苁蓉补肾壮阳。又因患者多年高血压病史，且存在脑白质疏松等脑血管病变，平素时有头晕，故应重视血脉不利、风痰阻络的病机。二诊在补肾填精基础上，方选天麻钩藤饮加减，以平肝潜阳、息风化痰。三诊时加远志，增强祛痰、补肾、益智安神之效。四诊时，方选补阳还五汤之意，重用黄芪补气升阳，配伍川芎、赤芍活血通经，石菖蒲、法半夏、浙贝母、豆蔻豁痰开窍，葛根、白芷升举清阳，山茱萸、益智仁益肾填精。另配合松龄血脉康胶囊、丹田降脂丸及银杏叶滴丸三药，综合控制危险因素，从而改善脑血管状况。