七、不寐案七

路某，女，46岁，2018年11月就诊。

主诉：入睡困难8个月余，头痛头胀1个月。

刻诊：患者诉8个月前无明显诱因出现入睡困难，多梦，白天疲惫乏力，脾气暴躁，曾到外院治疗，查头颅MRI未见异常，具体服药不详，但症状未见缓解。1月前无诱因出现头胀痛，以枕后部为主，下午痛甚，晨起缓解，二便尚可，为求中医治疗来诊。舌质暗，苔白，脉细滑。诊为不寐，证属肝郁脾虚，治以疏肝理气，补脾肾。处方：牡丹皮10g，栀子10g，柴胡10g，生地黄20g，麦冬10g，煅龙骨30g（先煎），煅牡蛎30g（先煎），肉桂1.5g（焗服），白芍20g，玉竹20g，浮小麦30g，葛根30g，郁金15g，白芷15g，大枣10g，炙甘草5g。7剂，水煎服，每日1剂。

按：不寐以阳不入阴、阳盛于外、阴虚于内为病机，临床分虚实。虚证多因脾失健运，气血生化不足，心脾两虚，心神失养而致多梦易醒，心悸健忘；或因肾阴不足，心肾不交，虚热扰神，则不寐多梦，易于惊醒。总因心脾肝肾功能失调，心失所养所致。病程长，起病缓慢。实证多因郁怒伤肝，气郁化火，上扰心神，则急躁易怒，不寐多梦；或因宿食停滞，痰湿化热，痰热上扰，则不寐头痛，痰多胸闷。总因火邪扰心、心神不安所致，病程短，起病急。该例患者平素脾气暴躁，肝郁久化火，上扰心神，故见寐差；肝郁化火，肝阳上亢，故见头晕头痛；脾肾亏虚，生化不能，气血生化无源，故四肢乏力。舌暗，苔白，脉细滑，为肝郁脾虚之象。治疗予丹栀逍遥散合并柴胡龙骨牡蛎汤、甘麦大枣汤加减。方中牡丹皮、栀子清肝火，柴胡、郁金疏肝理气，生地黄清虚热，龙骨牡蛎重镇安神，麦冬、肉桂滋阴补肾，引火归原，白芷、葛根缓急止痛，浮小麦益气收敛，大枣、甘草调和诸药。