一、郁证案一
卢某，男，41岁，2015年11月就诊。
主诉：失眠伴幻觉、耳鸣反复发作1年余。
初诊：患者1年前因生意不顺利情绪低落，反复酗酒，继而出现失眠多梦，耳鸣，白天情绪抑郁，出现幻觉，反复看到奇怪的场景，精神疲倦，周身乏力，记忆力下降，无暴躁、攻击行为。曾至外院就诊，诊断为“酒精性精神和行为障碍”，经住院治疗后好转。出院后规律服用奥氮平片，每次1片，每日1次；丙戊酸镁缓释片，每次250mg，每日2次。现无精神和行为障碍，右侧耳鸣，精神疲倦，困乏无力，心情压抑，睡眠差，难入睡，多梦，口干，无口苦，纳可，大便溏，小便调，舌质红，薄黄苔，脉弦细。诊为郁证，证属心脾两虚，兼有湿热。治以疏肝健脾，养心安神，清热燥湿，处方：茯苓15g，白术15g，党参30g，法半夏15g，石菖蒲15g，天麻15g，香附15g，龙骨30g（先煎），黄连10g，肉桂1.5g（焗服），浮小麦30g，大枣15g，炙甘草5g。7剂，水煎服，每日1剂。另予乌灵胶囊，每次3粒，每日2次，口服。奥氮平片及丙戊酸镁缓释片继服。并嘱咐患者严格戒酒，服用西药期间，每3个月定期复查肝肾功能。
二诊：服药后，白天精神好转，乏力感明显减轻，心情较前舒畅，入睡难缓解，口干缓解，但仍多梦，口苦，夜间为甚，右侧耳鸣，纳可，大便溏，小便调，舌质红，薄黄苔，脉弦细。辨证为心脾两虚，肝郁化热，治以健脾养心安神，疏肝养阴散热。开两处方交替服用，方一同初诊，方二如下：牡丹皮10g，栀子10g，柴胡10g，生地黄20g，醋龟甲20g（先煎），龙齿30g（先煎），香附10g，酸枣仁20g，黄连10g，肉桂1.5g（焗服），浮小麦30g，大枣15g，炙甘草5g，水煎服。方一服用1周后，改服方二，每日1剂，分3次服用。另予乌灵胶囊，每次3粒，每日2次，口服；知柏地黄丸，每晚8粒，口服。
三诊：服药后，白天精神好转，疲倦乏力感基本消失，心情好转，多梦缓解，口干缓解，夜间仍有少许口苦，右侧耳鸣同前，纳可，大便偏溏，小便调，舌质红，苔薄微黄，脉弦细。处方：牡丹皮10g，栀子10g，柴胡10g，生地黄20g，茯苓15g，白术15g，白芍15g，香附10g，当归10g，黄连10g，肉桂1.5g（焗服），龙骨30g（先煎），牡蛎30g（先煎），大枣15g，炙甘草5g。7剂，水煎服，每日1剂。另予乌灵胶囊，每次3粒，每日2次，口服；补中益气丸，每次8粒，每日1次，口服；知柏地黄丸，每晚8粒，口服。
四诊：服药后，白天无不适，能正常参加工作，失眠、多梦明显改善，无口干口苦，右侧耳鸣稍减轻，纳可，大便基本成型，小便调，舌质红，苔薄白，脉弦细。治以健脾燥湿，补益肝肾。处方：茯苓15g，白术15g，党参30g，法半夏15g，石菖蒲15g，天麻10g，当归10g，肉苁蓉15g，盐山茱萸20g，醋龟甲20g（先煎），香附10g，大枣15g，炙甘草5g。7剂，水煎服，每日1剂。另予补中益气丸，每次8粒，每日1次，口服；知柏地黄丸，每晚8粒，口服。
按：黄培新教授认为，该患者起病有明显诱因（生意不顺心情烦闷），导致肝气郁结，横逆脾土，加之反复酗酒，湿热蕴结中焦，肝脾两伤，脾虚则生化无源，气血不足，无以养心，久之则出现心脾两虚。肝郁则心情低落，情绪抑郁；脾虚则精神疲倦，周身乏力；心主神明，心失所养，则出现幻觉；心血不足，心肾不交则失眠多梦；脾虚有湿热，则口干，舌红苔黄，便溏。
黄培新教授认为，正如《灵枢·本神》所讲：“愁忧者，气闭塞而不行。”郁证病位主要在肝，涉及心、脾、肾，故治法以疏肝健脾、养心安神为主。另一方面，西医学治疗抑郁症，主要以抗焦虑、镇静催眠为主，总体是下潜、抑制的趋势，因此产生如精神疲倦、兴致低下等症状，治疗上要鼓动阳气，提高机体的兴奋性。所以在用药上，既要潜降安神，也要兼顾补气、补阳。
初诊以疏肝健脾，养心安神，兼清热燥湿为法拟方。处方以四君子汤为基础方，健脾益气固本；香附疏肝解郁；黄连清心除烦；肉桂交通心肾；龙骨、牡蛎重镇安神，天麻息风潜阳；石菖蒲芳香开窍，与黄连、法半夏合用增强燥湿清热之功，现代药理研究证实石菖蒲能兴奋中枢，拮抗西药抑制作用；甘麦大枣汤和中养心安神。加用中成药乌灵胶囊补肾健脑，养心安神。二诊时大部分症状均有所缓解，仍多梦、夜间口苦，考虑心脾两虚未解，肝郁日久化热，证候复杂，一方难以兼顾，故拟两方。方一守前方，继续巩固治疗；方二偏清，以疏肝散郁火为主，以丹栀逍遥散加减。方中牡丹皮、栀子、柴胡、香附疏肝解郁，散郁火；生地黄、龟甲入阴分，滋阴生津凉血；龙齿、黄连、肉桂、甘麦大枣汤、酸枣仁增强养心安神之功；另考虑口苦以夜间为主，属阴虚内热，故加用知柏地黄丸，滋阴清热。三诊时诸症缓解，夜间口苦明显减轻，故应遵循上诊的治法，取两方中能体现各自治法的主要药物合成一方继续服用。早晨加服补中益气丸，治疗脾气亏虚，避免过分抑制之弊。四诊时患者病情继续好转，故加强健脾益气、补益肝肾以固本。以四君子健脾益气补中，肉苁蓉、山茱萸、龟甲阴阳双补，肝肾兼顾，当归养血活血；以半夏、石菖蒲燥湿，天麻平肝，香附疏肝解郁。睡眠情况明显好转，故去乌灵胶囊。
中医药对郁证的治疗有一定的优势。整个治疗过程以疏肝健脾、养心安神为基本法则。其间根据患者服药后病情变化，穿插疏散郁热、清热燥湿等治法，并遵循急则治其标、缓则治其本的原则，于疾病缓解期，加用补益肝肾等治法，取得了理想的疗效。另外，中成药的应用不可或缺。乌灵胶囊交通心肾、养心安神，对于各种原因引起的失眠效果俱佳。而补中益气丸、知柏地黄丸的早晚搭配服用，是黄培新教授对于各种疾病缓解期的常用的固本方法，白天属阳当扶阳益气，服用补中益气丸；夜晚属阴当滋阴敛藏，服用知柏地黄丸，体现了天人相应的思维。