一、喉痹案一
王某，男，35岁，2015年10月就诊。
主诉：左侧咽喉部疼痛3年余。
初诊：患者3年前无明显诱因出现左侧咽喉部疼痛麻木，呈发作性刀割样剧烈疼痛，每因吞咽时诱发，发作持续约数秒，进食辛辣燥热食品后发作频率增加，以白天为主，夜间偶发，发作时伴有唾液分泌增多症状。患者曾就诊于某三甲医院，诊断为“舌咽神经痛”，予止痛及营养神经等对症处理，症状未见明显缓解，仍反复发作，故自行停药。此后患者间断于当地社区医院就诊，均以对症处理，症状稍缓解。为求进一步诊治来诊。就诊症见神清，精神疲倦，表情呆板，脾气暴躁，症状与前类似，无肌肉抽搐、皮肤发红等不适，口干口苦，纳寐一般，大便难，小便调，舌红，苔黄腻，脉弦细。平素嗜酒，饮酒10余年，每日饮白酒50～250g不等。诊为喉痹，证属血热生风，肝经湿热上扰，治以清热凉血泻火，祛风通络止痛。处方：牡丹皮10g，生地黄20g，生石膏30g（先煎），知母15g，炒黄柏10g，醋龟甲20g（先煎），徐长卿15g，薏苡仁30g，肿节风20g，当归10g，天麻10g，全蝎5g，细辛3g，怀牛膝15g。7剂，水煎服，每日1剂。另予羚羊角滴丸，每次10丸，每日3次，口服；益脑安胶囊（院内制剂），每次3粒，每日3次，口服；新癀片，每次2片，每日3次，口服。
二诊：服药后咽喉部疼痛较前减轻，发作频率降低，脾气暴躁，口干，稍口苦，纳眠改善，二便调，舌红，苔薄黄，脉弦细。处方：牡丹皮10g，生地黄20g，生石膏30g（先煎），白芍20g，龙齿30g（先煎），牡蛎30g（先煎），徐长卿15g，肿节风20g，当归10g，天麻10g，全蝎5g，细辛3g，怀牛膝15g。7剂，水煎服，每日1剂。另予羚羊角口服液，每次5mL，每日2次，口服；益脑安胶囊（院内制剂），每次3粒，每日3次，口服；新癀片，每次2片，每日3次，口服。
三诊：病史同前，现患者左侧咽喉部疼痛明显好转，电击样感觉次数明显减少，发作程度明显减轻，进食不易诱发，口干，无口苦，纳寐尚可，大便偏溏，每日1行，小便调，舌红，苔薄微黄，脉弦细。处方：茯苓15g，白术15g，党参30g，法半夏15g，天麻15g，当归10g，全蝎5g，龙齿30g（先煎），牡蛎30g（先煎），徐长卿15g，细辛3g，山茱萸20g，炙甘草5g。7剂，水煎服，每日1剂。另予羚羊角口服液，每次5mL，每日2次，口服；益脑安胶囊（院内制剂），每次3粒，每日3次，口服；新癀片，每次2片，每日3次，口服。
四诊：患者自诉近几日进食辛辣以及熬夜加班后，左侧咽喉部疼痛较前加重，发作频率亦增加，口干，稍口苦，寐较差，难入睡，纳可，二便调，舌红，苔少，黄腻，脉弦细。处方：熟地黄20g，生地黄20g，生石膏30g（先煎），知母15g，煅石膏30g（先煎），炒黄柏10g，生山茱萸30g，徐长卿15g，薏苡仁30g，肿节风20g，当归10g，天麻10g，全蝎5g，细辛3g，怀牛膝15g。7剂，水煎服，每日1剂。并嘱避免进食辛辣食品，规律作息，避免熬夜。另予羚羊角口服液，每次5mL，每日3次，口服；益脑安胶囊（院内制剂），每次3粒，每日3次，口服；新癀片，每次2片，每日3次，口服；七叶神安片，每次1片，每日2次，口服。
五诊：现患者左侧咽喉部疼痛明显缓解，吞咽不易诱发，心情较前平和，无口干口苦，纳寐尚可，二便调，舌红，苔薄微黄，脉弦细。处方：茯苓15g，白术15g，党参30g，法半夏15g，天麻15g，当归10g，全蝎5g，龙齿30g（先煎），牡蛎30g（先煎），徐长卿15g，肉苁蓉15g，山茱萸20g，炙甘草5g。7剂，水煎服，每日1剂。另予羚羊角口服液，每次5mL，每日2次，口服；益脑安胶囊（院内制剂），每次2片，每日3次，口服。
嘱服药后无特殊情况，可继续服用1～2个月巩固疗效。羚羊角口服液不做常规服用，如症状反复，伴有口干口苦时，可服用。
按：舌咽神经痛是一种临床较少见的脑神经功能紊乱疾病，表现为舌咽神经分布区的阵发性刀割样或放电样疼痛，多位于一侧的咽壁及舌根部，可伴有乳突、耳深部等位置的剧烈疼痛；进食、说话等可诱发疼痛，发作持续时间不等，发作频率变化也较大，通常西药治疗效果不佳。黄培新教授认为，舌咽神经与三叉神经皆属于颅神经中的混合神经，舌咽神经痛的中医病因病机和论治方法也与三叉神经痛类似，中医药治疗三叉神经痛有一定的优势。
舌咽神经痛属于中医学“喉痹”范畴，本病病因以风邪、风火多见，病久多兼痰、兼虚、兼瘀。黄培新教授认为，本例患者病史虽有3年，但临证大部分仍为实证表现，疼痛剧烈如刀割、脾气暴躁、口干口苦、大便硬结、舌红、苔黄腻，均为肝胆中焦郁热、风火上炎头面之象，虽有精神疲倦等气虚表现，但主要辨证以实为主。治以清热凉血泻火，祛风通络止痛。方中牡丹皮、生地黄清肝，凉血，泻火；生石膏、黄柏、知母清热，泻上中下三焦之火，除烦止渴；徐长卿、肿节风祛风胜湿；细辛、天麻、全蝎搜风通络止痛；苔腻表明湿邪较重，加薏苡仁健脾燥湿；当归、怀牛膝通络止痛，怀牛膝有引火下行之功，龟甲滋阴息风，有引阳入阴之功。加用中成药羚羊角滴丸清肝泻火，益脑安胶囊（院内制剂）搜风通络止痛，新癀片活血止痛。
二诊时，患者主要症状改善，湿热之象减轻，故去知母、黄柏、龟甲、牛膝、薏苡仁等清热祛湿、育阴引火之品；脾气仍旧暴躁，表明肝阳持续上亢，加龙齿、牡蛎、白芍增强平肝潜阳、养肝息风之力；白芷增强通络止痛之功；川芎活血通络止痛。配合前诊中成药继续服用。汤剂服药方法改为少量频服，一是让药物更多地接触疼痛部位，二是维持体内药物浓度，起到更好效果。
三诊时，患者诸症均明显改善，万病善后皆应固本，故应在原有祛湿通络、息风止痛基础上，注重健脾补肾，大便由硬结转为偏溏，考虑服用较多清热药，有碍脾之嫌，故更应健脾祛湿。故以四君子汤为基础方，加山茱萸以补脾益肾，加法半夏祛湿化痰，保留当归、细辛、全蝎、天麻、龙齿、牡蛎祛湿通络、息风止痛。继服中成药以收功。
四诊时，因进食辛辣以及熬夜后，诸症加重，体现了该病反复缠绵难愈的特征，符合湿邪致病特点。熬夜引起阴虚生热，故以初诊方药，去牡丹皮，以熟地黄易龟甲，加强滋阴除热之功，加煅石膏以清热收敛，加山茱萸以补益肝肾，中成药羚羊角口服液增至每天3次，增强清肝息风之力；因睡眠不佳，加七叶神安片养心安神，余不变。并嘱注意饮食习惯与作息规律。
五诊时，咽喉部疼痛明显缓解，热象消退，治疗同三诊，在祛湿通络、息风止痛基础上，健脾补肾，方于三诊基础上加肉苁蓉增强补益肝肾之功。
对于舌咽神经痛的论治，要抓住“风”“湿”这两个主要致病因素，重用祛风胜湿、通络止痛之品，如徐长卿、肿节风、天麻、全蝎、细辛、当归，贯穿治疗始终，然后根据各个时期的证型转化和变化，辨证使用药物，秉承实则清泻、虚则补益的原则。后期临床症状缓解，应转为补益为主，祛邪为辅收功。
在治疗过程中，中成药的应用不可或缺，根据患者不同时期的变化，辨证辅以新癀片清热活血止痛，益脑安胶囊（院内制剂）祛风化痰通络，羚羊角滴丸平肝息风，七叶神安片益气安神，与汤剂相辅相成，共同取得良好效果。“三分治七分养”，中医尤其强调形成良好生活方式，注意清淡饮食、慎起居，畅情志，重视医患配合，才能取得更好的疗效。