四、不寐案四

梁某，女，21岁，2018年8月就诊。

主诉：入睡困难1个月余。

刻诊：患者诉1个月前出现明显入睡困难，辗转反侧，寐后不易醒，白天不觉乏力，平素习惯熬夜，时有头痛，无口干口苦，纳可，二便调，舌淡，苔微黄，脉滑。诊为不寐，证属阴虚火旺，治以滋阴清热，柔肝养心。处方：牡丹皮10g，栀子10g，柴胡10g，生地黄20g，醋龟甲20g（先煎），醋香附10g，酸枣仁20g，白芍20g，浮小麦30g，大枣15g，炙甘草5g，黄连10g，肉桂1.5g（焗服）。7剂，水煎服，每日1剂。

按：不寐的病因可追溯到《黄帝内经》，称营卫失度、阴阳失调是失眠的总病机；《类证治裁》中提到“不寐者，病在阳不交阴也”，认为阳盛阴伤、阴阳不交致不寐；《诸病源候论》“阴气虚，卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠”也表达了类似观点。中医认为不寐病因一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入于阴；其病位主要在心，与肝、脾、肾密切相关。本案患者为年轻女性，平素熬夜，耗伤阴液，日久阴虚火旺，不能纳阳而不寐。舌淡，苔微黄，脉滑皆为阴虚火旺之征象。后世医家许叔微认为：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”开创了失眠从肝论治的先河。吴月培认为不寐与肝联系密切，用药注意养阴和营，补肝体而助肝用，畅气机而助疏泄，防滋补太过而抑肝热，有助于治疗不寐。黄培新教授治以滋阴清热，柔肝养心，选丹栀逍遥散和交泰丸加减。方中牡丹皮、栀子清泄虚火燥热，柴胡、生地黄、白芍养阴柔肝，香附疏泄肝气，酸枣仁宁神，醋龟甲滋阴，浮小麦、大枣、炙甘草养心润燥，黄连、肉桂引火归原，使阴阳相交。