二、喉痹案二

麦某，女，84岁，2020年4月就诊。

主诉：舌尖、上颚痛1年余。

初诊：舌尖、上颚痛1年余，胃纳一般，口干欲饮，寐差，二便调。舌尖暗红，苔微黄，脉弦细。诊断为喉痹，证属阴虚火旺，治以滋阴泻火，处方：玄参20g，生地黄20g，石膏30g（先煎），麦冬10g，淡竹叶10g，肉桂1.5g（焗服），黄连5g，细辛3g，白芍20g，大枣15g，炙甘草5g。7剂，水煎服，每日1剂。另予知柏地黄丸，每次10粒，每日3次，口服；新癀片，每次2片，每日3次，口服。

二诊：患者症状稍有好转，仍有舌尖、上颚痛。说明阴虚火旺未消，诊断、治法同前，处方在前方基础上去石膏，加牡蛎30g（先煎）。14剂，水煎服，每日1剂。

三诊：患者症状有所好转，仍有舌尖、上颚痛。说明阴虚火旺未消，诊断、治法同前，处方：牡丹皮15g，栀子15g，淡竹叶10g，麦冬10g，黄连5g，石膏30g（先煎），细辛3g，白芷15g，白芍20g，肉桂1.5g（焗服），薏苡仁30g，大枣15g，炙甘草5g。14剂，水煎服，每日1剂。另予知柏地黄丸，每次8粒，每日2次，口服；新癀片，每次2片，每日3次，口服。

四诊：患者药后症状有所好转。诊断、治法同前，处方：熟地黄15g，生地黄15g，石膏15g（先煎），煅石膏15g（先煎），盐黄柏10g，知母20g，牡丹皮10g，生山茱萸30g，泽泻15g，细辛3g，麦冬10g，肉桂1.5g（焗服），大枣15g，炙甘草5g。7剂，水煎服，每日1剂。

五诊：患者药后症状较前改善。诊断、治法同前，处方：熟地黄15g，生地黄15g，石膏15g，煅石膏15g，玄参20g，麦冬15g，盐黄柏10g，细辛3g，蜂房5g，延胡索15g，大枣15g，炙甘草5g。10剂，水煎服，每日1剂。

六诊：患者药后疼痛减轻，偶有舌尖疼痛，口干。诊断、治法同前，守前方继服14剂。另予复合维生素B片，每次1片，每日2次，口服。

按：《素问·至真要大论》曰：“诸痛痒疮，皆属于心。”心属火，凡有痛甚者需考虑火热病机。该例患者舌尖、上颚痛1年余，兼有舌尖暗红、苔微黄、脉弦细，考虑为阴虚火旺、虚火上扰头面所致，治疗上以泻火育阴为大法。初诊时方中玄参清热凉血，滋阴泻火，解毒止痛；生地黄清热凉血；石膏清气分热；麦冬、淡竹叶透热泻火；白芍敛阴，缓急止痛；细辛通窍止痛，虽性辛味温，但与大队寒凉药物配伍，制性存用，取其通窍之功；黄连、肉桂取交泰丸之意，交通心肾，引火归元；大枣、炙甘草调和诸药。二诊时患者症状好转，效不更方，加牡蛎增强敛阴潜阳之功；三诊时疼痛继续减轻，但余热未尽，故再加牡丹皮、栀子清利肝胆火热；白芷宣通清窍；薏苡仁消肿解毒。四诊继续以泻火育阴为法，侧重滋补元阴。加熟地黄滋阴益肾；黄柏、知母、泽泻清泄下焦邪热，泻火坚阴；山茱萸补益下元。五诊、六诊时症状已基本好转，守前法处方，加入蜂房、延胡索有针对性地加强止痛之功而取效。