二、帕金森案二

施某，男，65岁，2018年12月就诊。

主诉：运动迟缓、双上肢震颤1年余。

初诊：患者诉1年前骑自行车跌倒后出现运动迟缓、表情减少、双上肢震颤症状，四肢肌张力增高，以左侧为主，经治疗震颤较前好转，反应较前灵敏，无恶心呕吐，胸部疼痛不适。影像学检查见顶枕叶可见少许硬膜下积液，脑萎缩，脑白质疏松。大便每日1次，小便调，无口干口苦，无双下肢浮肿，舌质淡暗，苔薄白，脉沉细。既往高血压病病史。诊为颤证，证属气虚血瘀，治以益气化瘀通络。处方：黄芪45g，赤芍15g，毛冬青30g，天麻15g，川芎15g，豨莶草15g，威灵仙15g，葛根30g，盐山茱萸30g，木瓜15g，秦艽15g，豆蔻10g，牛膝15g，牡蛎30g（先煎）。7剂，水煎服，每日1剂。另予羚羊角口服液，每次5ml，每日1次，口服；复方北芪口服液（院内制剂），每次2支，每日1次，口服；盐酸普拉克索片（森福罗），每次0.25mg，每日1次，口服。

二诊：患者诉服完7剂后，震颤较前好转，反应较前灵敏，出现腰腿部疼痛不适，舌淡暗，苔薄白，脉细滑。患者腰腿部疼痛不适，诊为颤证，证属脾肾两虚，予健脾补肾。中成药处方同前，中药处方：独活15g，桑寄生15g，当归15g，杜仲15g，黄芪45g，威灵15g，秦艽15g，豨莶草15g，徐长卿15g，白芍20g，肿节风20g，牛膝15g，豆蔻5g（后下）。14剂，水煎服，每日1剂。

三诊：患者诉服完14剂后，震颤较前好转，反应较前灵敏，腰腿部疼痛症状缓解不明显，舌淡暗，苔薄白，脉细滑。患者脾肾两亏，予健脾补肾，在前方基础上减羚羊角口服液，并予中药处方：茯苓15g，白术15g，法半夏15g，石菖蒲15g，党参30g，杜仲15g，益智仁15g，天麻15g，火麻仁30g，葛根30g，淫羊藿15g，牛膝15g，木瓜15g。7剂，水煎服，每日1剂。

按：静止性震颤、肌强直、运动迟缓及姿势平衡障碍是帕金森病常见的运动症状，临床上多应用多巴胺受体激动剂治疗，但其有较多不良反应。《素问》提出“脾主身之肌肉”，即四肢肌肉赖于脾胃滋养，脾气充足，水谷精微生化有源，则四肢肌肉得以充养；脾气亏虚，气血生化乏源，肌肉失于濡养，则见肢体无力、运动迟缓等症。黄培新教授认为，脾气亏虚、中气不足是帕金森病患者出现运动迟缓、肌肉僵直及平衡障碍的主要原因，治疗应以健脾益气、补益气血为本。此外，患者具有肌张力增高、肌肉僵直症状，符合中医学“拘证”的临床特点，应结合“拘证”的诊疗思路。本例患者的症状为典型的帕金森病运动症状，治宜益气健脾，活血通络。初诊时，重用黄芪为君，意在补气健脾，并辅以豆蔻化湿行气健脾；肌肉失养，久而不用，故用赤芍、川芎、牛膝活血化瘀，并配以毛冬青、威灵仙、木瓜、葛根、秦艽等药增强通络之力，使筋骨肌肉得以充养。

药后患者肢体症状明显减轻，继之出现腰腿部不适。黄培新教授认为此乃颤证日久不愈，累及肝肾，耗伤气血所致，气血运行不畅，故见腰膝疼痛，治宜扶正与祛邪兼顾。处方以独活寄生汤化裁，既能祛湿止痛，又可健脾益气，补益肝肾。急则治其标，缓则治其本，三诊时在四君子汤基础上配以补肝肾、通经络之药，加强益气健脾之效。