三、不寐案三

雷某，男，42岁，2018年11月就诊。

主诉：反复入睡困难半年余。

初诊：患者诉半年前反复出现入睡困难，易醒，醒后难以入睡，白天精神差，乏力，不能集中注意力，健忘。曾到某院诊为“抑郁焦虑障碍”，经抗焦虑、镇静药治疗后，诸症稍有缓解。但停药后失眠症状反复，夜晚仅睡2～3小时，醒后难以入睡，恶寒，遂求中医诊治。舌体暗，苔白腻，舌边尖红，脉沉细。诊为不寐，证属肝郁脾虚，治以健脾疏肝。处方：柴胡15g，白芍20g，枳壳15g，茯苓15g，白术16g，党参30g，牡丹皮10g，栀子10g，麦冬10g，肉桂3g（焗服），浮小麦30g，大枣15g，炙甘草5g。7剂，水煎服，每日1剂。

二诊：患者诉服完7剂后，失眠症状有所好转，夜晚能睡4～5小时，但醒后仍不能入睡，白天精神差，乏力，注意力不集中，偶有头晕耳鸣，恶寒，舌暗，舌边尖红，苔白腻，脉沉细。治以健脾补肾，处方：茯苓15g，白术16g，党参30g，法半夏15g，石菖蒲15g，天麻10g，肉桂3g，盐山茱萸20g，淫羊藿15g，浮小麦30g，麦冬10g，大枣10g，炙甘草5g。7剂，水煎服，每日1剂。

三诊：患者诉服完7剂后，失眠症状缓解不明显，偶有头痛，视物模糊，舌红，苔白腻，脉沉细。提示肝胆郁热未清，予清肝热，镇肝潜阳。处方：牡丹皮10g，栀子10g，柴胡10g，生地黄20g，麦冬15g，煅龙骨30g（先煎），煅牡蛎30g（先煎），肉桂1.5g（焗服），白芍15g，玉竹15g，羌活15g，白芷15g，大枣10g，炙甘草5g。7剂，水煎服，每日1剂。

按：患者中年男性，反复入睡困难，易醒，醒后难以入睡，白天精神差，乏力，注意力不能集中，健忘，辨病属不寐。中医认为，不寐是因为阳不入阴。当人体阴平阳秘，脏腑调和，气血充足，心神安定，阳能入阴，才能正常睡眠。患者饮食不节，脾失健运，气血生化不足，心脾两虚，心神失养，故见入睡困难、易醒、精神不振、四肢乏力；脾胃虚弱，中阳不振，运化无权，故见便溏；脾失运化，水液失于布散而生湿酿痰，故见苔白腻；患者肾阳亏虚，温煦失职，气化失权，故见四肢畏寒；患者脾肾亏虚，清窍失养，故见头晕，脉沉细，亦属虚寒脉象。总的来说以阳虚、气虚为主，病位在脾肾，治当健脾补肾，补阳益气，用右归丸、理中丸治之。但患者初诊时舌边尖红，说明体内有热，若立即予补阳之剂治之，必当留热于体内，应先泄热再补阳。患者失眠病程较长，易耗气伤阴，阴虚不能制阳，水不济火，则心阳独亢，虚火扰神，故反复失眠；且患者肝气郁结，肝气犯胃，见情绪焦虑、食欲不振。因此，以健脾疏肝，兼以滋阴为法，予柴胡疏肝散合四君子汤加减治疗。服药后，患者失眠症状有所改善，二诊时治以健脾补肾，用四君子汤为基础加以山茱萸、淫羊藿、肉桂等补肾阳，麦冬滋肾阴。服药后，患者失眠症状未见改善，同时出现头痛、视物模糊、舌红苔白腻，考虑前方偏温补，患者肝胆仍有郁热，治以清肝泄热，镇肝潜阳。予丹栀逍遥丸加生地黄、麦冬滋阴，煅龙骨、煅牡蛎镇肝潜阳，肉桂引火归原，白芍、玉竹舒缓筋脉，羌活、白芷胜湿止痛，大枣甘草和中。