6.3.3 调剂管理
1）调剂的概念
调剂指配药、配方、发药，又称为调配处方。调剂业务是药学技术服务的重要组成部分，是集专业性、技术性、管理性、法律性、事务性和经济性为一体的活动过程，也是药剂人员、医护人员、患者协同活动的过程。调剂工作中要充分发挥药学技术的保障作用、配发的药品准确无误、质量优良、使用合理、优化流程、规范操作，加强对患者合理用药的指导，旨在为患者提供优质的药学服务。
2）调剂业务分类
调剂业务可以分为门（急）诊调剂业务管理、住院部调剂业务管理、中药调剂业务管理和静脉用药集中调配管理等。
3）调剂工作的流程
调剂工作是一个过程，其具体流程见图6.1。
图6.1 调剂的流程示意图
4）调剂工作的步骤
以门诊调剂为例，调剂工作可分为以下几个步骤：
①准备工作：包括准备包装器材，清理台面，清查药品存量和按照一日调剂用量增补药品等。
②收处方与审查处方：调剂人员从患者处接受处方或从医护人员处接受请领单处方；同时，着重审查处方书写是否正确与合理。
③调配处方：按照医师处方进行配药。
④包装与贴标签：在所调配的药品包装上写明患者的姓名和药品的用法、用量等。
⑤检查与核对处方：仔细核对所取的药品与处方药品是否一致，防止差错。
⑥发药并指导用药：将调配好并已核对过的药品发给患者的过程。发药时应核对患者姓名，确认无误后将处方中药品逐个发给患者并说明用法、用量和注意事项等。
5）调剂人员的资格要求
《处方管理办法》规定，取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。药师在执业的医疗机构取得处方调剂资格。药师签名或者专用签章式样应当在本机构留样备查。具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药师从事处方调配工作。
6）调剂工作的要求
药师应当凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。
药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：
①规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定。
②处方用药与临床诊断的相符性。
③剂量、用法的正确性。
④选用剂型与给药途径的合理性。
⑤是否有重复给药现象。
⑥是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。
⑦其他用药不适宜情况。
药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。
药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄，查药品，对药名、剂型、规格、数量，查配伍禁忌，对药品性状、用法用量，查用药合理性，对临床诊断。
药师在完成处方调剂后，还须在处方上签名或者加盖专用签章。药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。
7）调剂业务管理
（1）门诊调剂业务管理
①独立配方法。从收方到发药均由1名调剂人员独立完成。此方法节省人力，但是对调剂人员的要求比较高，容易出现差错。适合小药房和急诊药房的调剂工作。
②流水作业配方法。又称协作配方法。整个调剂过程由多名调剂人员具体分工，协作完成。通常由1人收方及审查处方，1～2人调配处方，1人核对及发药。此方法分工具体、工作有序、责任明确、效率较高。药品经第二人核对后发出，可减少差错，但需要较多的人力。此法适合大型医院门诊以及候药患者较多的情况。
③结合法。即将独立配方法与流水作业配方法相结合。1人负责收方、审查处方以及核对发药，另外1人负责调配处方。此方法结合了上述两种方法的优点，既不容易发生差错，又节省人力，且效率较高。此法普遍适用于各类医院的门诊调剂工作，是目前使用较为广泛的一种方法。
目前，国内有些医院采用计算机发药，医师用计算机开具处方，处方信息被输入到计算机内，经审查核对后，与计算机相连接的发药机将药品通过传送带输送到发药窗口，由调剂人员核对无误后发出药品。此法节约人力，差错率低，效率较高。
（2）住院部调剂业务管理
①凭处方发药制。医师给住院患者开出处方或用药医嘱单，护士凭处方直接到住院调剂室取药，调剂人员按处方发药。这种发药方式可以使药师了解患者的用药情况，有利于发挥药师的监督作用，及时纠正临床不合理用药的情况，促进安全、合理用药。但工作量较大，仅适用于特殊情况下的取药。
②病区小药柜制。按照各个病区的专业特点和床位数，在病区内设小药柜，储存一定数量的常用药品及少量的急救药品，由护士按照用药医嘱给患者使用，通常是在夜间。次日，护士根据用药医嘱单，到住院调剂室领取补充消耗的药品。这种方式便于患者及时用药，减轻了护士和调剂人员的工作量。但药师不能及时审核，不易了解药品的使用情况和患者的用药情况，不能及时纠正用药过程中出现的问题。此外，病区储存的药品，容易造成积压、浪费等现象。
③中心摆药制。在病区的适当位置设立中心摆药室，由药学专业技术人员负责调配以往由药剂人员和护士分工合作的摆药方式，已经逐步被由药学专业技术人员负责的摆药方式所取代。摆药人员根据用药医嘱把药品摆入患者药杯（盒）中，由病区治疗护士核对后发给患者服用。这种方式由药师集中保管药品，可有效地避免药品变质、过期失效和浪费。摆药经过多重核对，可减少差错，但摆好的药品置于药杯（盒）中，运送不便，且在运送过程中容易受到污染。
（3）静脉用药集中调配管理
为加强医疗机构药事管理，规范临床静脉用药集中调配，提高静脉用药质量，促进静脉用药合理使用，保障静脉用药安全，根据《药品管理法》和《处方管理办法》，2010年4月20日，卫生部颁布了《静脉用药集中调配质量管理规范》及《静脉用药集中调配操作规程》。该规范是静脉用药集中调配工作质量管理的基本要求，适用于肠外营养液、危害药品和其他静脉用药调剂的全过程。《医疗机构药事管理规定》规定肠外营养液、危害药品静脉用药应当实行集中调配供应。医疗机构根据临床需要建立静脉用药调配中心（室），实行集中调配供应。静脉用药调配中心（室）应当符合《静脉用药集中调配质量管理规范》，由所在地设区的市级以上卫生行政部门组织技术审核、验收，合格后方可集中调配静脉用药。在静脉用药调配中心（室）以外调配静脉用药，参照《静脉用药集中调配质量管理规范》执行。医疗机构建立的静脉用药调配中心（室）应当报省级卫生行政部门备案。
静脉用药集中调配是指医疗机构药学部门根据医师处方或用药医嘱，经药师进行适宜性审核，由药学专业技术人员按照无菌操作要求，在洁净环境下对静脉用药物进行加药混合调配，使其成为可供临床直接静脉输注使用的成品输液操作过程。静脉用药集中调配是药品调剂的一部分。
临床医师开具静脉输液治疗处方或用药医嘱→用药医嘱信息传递→药师审核→打印标签→贴签摆药→核对→混合调配→输液成品核对→输液成品包装→分病区放置于密闭容器中、加锁或封条→由工人送至病区→病区药疗护士开锁（或开封）核对签收→给患者用药前护士应当再次与病历用药医嘱核对→给患者静脉输注用药。