二、焦虑症
焦虑症状可按起病缓急分为惊恐障碍和广泛性焦虑症。
(一)诊断标准(CCMD-3)
1.惊恐障碍的诊断标准
(1)症状标准:①符合神经症的诊断标准。②惊恐发作需符合以下特点:发作无明显诱因、无相关的特定情境,发作不可预测;在发作间歇期,除害怕再发作外,无明显症状;发作时表现强烈的恐惧、焦虑及明显的自主神经症状,并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧或失控感等痛苦体验;发作突然开始,迅速达到高峰,发作时意识清晰,事后能回忆。
(2)严重标准:患者因难以忍受又无法解脱而感到痛苦。
(3)病程标准:在1个月内至少有3次惊恐发作,或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月。
(4)排除标准:①排除其他精神障碍,如恐怖症、抑郁症或躯体形式障碍等继发的惊恐发作;②排除躯体疾病如癫痫、心脏病发作、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进或自发性低血糖等继发的惊恐发作。
2.广泛焦虑的诊断标准
(1)症状标准:①符合神经症的诊断标准。②以持续的原发性焦虑症状为主,并符合经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆或伴自主神经症状或运动性不安。
(2)严重标准:社会功能受损,患者因难以忍受又无法解脱而感到痛苦。
(3)病程标准:符合症状标准至少已6个月。
(4)排除标准:①排除甲状腺功能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑;②排除兴奋药物过量、催眠镇静药物或抗焦虑药的戒断反应、强迫症、恐怖症、疑病性神经症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症或精神分裂症等伴发的焦虑。
(二)常用治疗策略
1.苯二氮
类
具有抗焦虑作用,对广泛性焦虑症疗效好。其中以阿普唑仑常用,常用剂量为0.4～0.8 mg,3次/天,其他还可选用氯硝西泮1～2 mg、艾司唑仑1～2 mg、硝西泮5 mg或氟西泮15 mg等,1次/天,睡前服用,用于急性期时,可在患者需要时给药。如急性焦虑发作时尚可静脉注射或肌内注射地西泮10 mg或氯硝西泮2 mg。长效及短效苯二氮
类药物的抗焦虑作用起效迅速,可有效缓解躯体症状。但并不减轻抑郁症状,对于减轻忧虑的效果也有限。
2.帕罗西汀(赛乐特)
口服,成人20～40 mg,1次/每晨,最初剂量为20 mg,1次/每晨,然后根据病情,可适当递增至50 mg/d。
3.盐酸氟西汀
初始剂量10 mg/d,根据用药反应,每7天或以上增加10 mg。最大剂量可至40～60 mg/d。
4.舍曲林
初始剂量50 mg/d,1周后增加25 mg,以后根据患者用药反应,每周增加50 mg。最大剂量200 mg/d。
5.丁螺环酮
初始剂量为5 mg,2次/天或3次/天。根据用药反应逐渐增加剂量,每2～3天增加5 mg。最大剂量60 mg/d。起效较慢,故治疗急性焦虑发作时宜并用其他药物。
6.普萘洛尔
剂量30～60 mg/d。特别是对减轻患者自主神经功能亢进有较好的效果,如对心动过速、震颤、多汗、心悸有较好疗效,但对减轻焦虑和预防惊恐发作效果不佳。一般用法是10～20 mg,2次/天或3次/天,口服。有哮喘病史者禁用。
7.维拉帕米(异搏定)
口服,成人剂量从160 mg/d,逐渐加至400 mg/d左右。
8.氯硝西泮
1～2 mg静脉注射,可使患者安静下来,但要注意缓慢注射,并观察呼吸变化。
(三)用药指导
苯二氮
类具有成瘾性,即药物依赖,主要有两方面:心理依赖和躯体依赖。舍曲林:①此药与单胺氧化酶抑制剂合用,可出现严重反应,在停用单胺氧化酶抑制剂14天内,不能服用该药;停用此药后也需14天以上才能开始单胺氧化酶抑制剂的治疗。②此药与色氨酸合用时,可使中枢神经系统对5-羟色胺的再摄取增加,出现药效学相互作用。③在舍曲林治疗期间不宜饮酒。④此药与西咪替丁合用,可降低舍曲林的清除。
(四)主要药物注意事项
1.苯二氮
类
口服一般不会造成严重的后果,但如果是静脉给药,要注意以下事项:①输液速度不宜过快,否则容易造成低血压。②不要和其他止痛药一起使用,否则会过分抑制心跳和呼吸,甚至造成心跳或呼吸停止的严重后果。在静脉输液时,要留意患者的心跳、呼吸情况。③要注意药物给患者神经系统造成的不良反应,也就是嗜睡、头晕等问题。最好给患者的床铺加上栏杆,以免患者摔倒。患者如厕等,要有医护帮忙,不要自己行动。
2.舍曲林
(1)不良反应少,偶见恶心、呕吐、口干、射精困难、消化不良等。
(2)对此药高度敏感者、严重肝功能不全者禁用。肾功能不全、孕妇、哺乳期妇女不宜使用。有癫痫病史者慎用。
(3)服用此药者不应驾驶车辆或操作机器。
(4)不宜与MAOI合用。
(5)停药时要逐步减量,以免出现不适。