一、主动脉夹层
(一)诊断要点
(1)急起胸背部撕裂样剧痛。
(2)有休克虚脱表现,如面色苍白、大汗、皮肤湿冷、气促等,但血压下降不明显甚至增高。
(3)脉搏速弱甚至消失或两侧肢体动脉血压明显不等。
(4)突然出现主动脉瓣关闭不全或心脏压塞体征。
(5)其他夹层压迫脑、脊髓的血管可引起神经系统症状:昏迷、瘫痪等;夹层扩张到腹腔动脉可致肠坏死急腹症;扩展至肾动脉可引起急性腰痛、血尿、急性肾衰或肾性高血压。
(6)X线胸部平片见上纵隔或主动脉弓造影增大;主动脉外形不规则,有局部隆起;主动脉结消失伴气管向右移位;升主动脉与降主动脉直径比不对称。
(7)超声心动图M型超声中可见主动脉根部扩大;夹层分离处主动脉壁由正常的单条回声带变成两条分离的回声带。在二维超声中可见主动内分离的内膜片呈内膜摆动征;主动脉夹层分离形成主动脉真假双腔征。
(8)磁共振成像(MRI)能直接显示主动脉夹层的真假腔;清楚显示内膜撕裂的位置和剥离的内膜片或血栓;能确定夹层的范围和分型,以及与主动脉分支的关系;但安装有起搏器等金属物的患者属禁忌。
(9)主动脉增强CT(CTA)+三维重建:最常用的主动脉夹层诊断手段,CTA可显示病变的主动脉扩张;发现主动脉钙化的内膜片向中央移位,还可显示由于主动脉内膜撕裂所致的内膜片,并可见真腔和假腔。
(10)数字减影血管造影(DSA):无创伤性DSA对B型主动脉夹层分离的诊断较准确,可发现夹层的位置及范围,有时还可见撕裂的内膜片,但对A型病变诊断价值较小,具有潜在风险。
主动脉夹层需与急性冠状动脉综合征、主动脉瓣反流、真性主动脉瘤、肌肉骨骼痛、心包炎、纵隔肿瘤、胆囊炎、肺栓塞等鉴别。
(二)常用治疗策略
(1)控制疼痛:吗啡5～10 mg,稀释后静脉注射或肌内注射,每6～8小时1次。本品易成瘾。
(2)降低与控制血压:通常需要多种降压药联合应用才能达到静脉给药的效果。如硝苯地平、美托洛尔、吲达帕胺。如果肾功能正常还可加用ACEI及ARB制剂。迅速降压:对合并有重度高血压的患者,则需β受体阻滞剂与硝普钠联合静脉应用。常用硝普钠50～100 mg加入250 m L 5%葡萄糖中静脉滴注,初始剂量为0.25μg/(kg·min),调节滴速,使收缩压控制于100～120 mm Hg或足以维持尿量25～30 m L/h的最低血压水平。
(3)常用β受体阻滞剂。①普萘洛尔:每3～5分钟静脉注射1 mg直至奏效。通常以不超过0.15 mg/kg(或10 mg)为宜。②拉贝洛尔:为一种兼具有α及β肾上腺素能受体的阻滞剂。首剂用量为20 mg缓慢(＞2分钟)静脉注入,随后每15～30分钟给予40～80 mg至心率及血压控制为度(总量＜300 mg)。维持疗效需要静脉滴注,2 mg/min可缓慢增至5～10 mg/min。③艾司洛尔:为一种超短作用的β受体阻滞剂,可用于血压不稳定患者的治疗,2～5分钟给予负荷量0.5 mg/kg,然后以0.10～0.20 mg/(kg·min)静脉滴注。
(4)静脉使用药物使血压得到控制后,如病情允许,可同时开始口服降压药物。
(三)用药指导
(1)控制疼痛时使用吗啡,但是有成瘾性,慎用。
(2)对合并有重度高血压的患者,β受体阻滞剂与硝普钠联合静脉应用进行降压。使收缩压控制于100～120 mm Hg或足以维持尿量25～30 m L/h的最低血压水平。
(3)血压不稳定患者的治疗可使用艾司洛尔。
(四)主要药物注意事项
1.吗啡
连续使用可成瘾,需慎用。婴儿及哺乳妇女忌用,临产妇女禁用(因可经乳腺排出及分布至胎盘,可抑制新生儿及婴儿呼吸)。颅内高压、颅脑损伤等患者禁用。肝功能减退者忌用。
2.艾司洛尔
严重心动过缓、一度以上房室传导阻滞、心源性休克、重度心力衰竭者禁用。糖尿病、支气管哮喘及伴心力衰竭的患者慎用。对血压偏低者,应用本品应严密监测,一旦出现血压过低,减少最终维持量。慎与地高辛、吗啡、琥珀酸胆碱及华法林合用。
3.普萘洛尔
支气管哮喘、心源性休克、二度或三度房室传导阻滞、重度心力衰竭、窦性心动过缓者禁用。有过敏史、糖尿病、肺气肿肝功不全者慎用。
4.拉贝洛尔
儿童、孕妇及哮喘、脑出血患者忌用静脉注射。注射液不能加入葡萄糖盐水中做静脉注射或静脉滴注。支气管哮喘、心源性休克、二度或三度房室传导阻滞、重度心力衰竭、脑出血患者禁用。