二、急性应激障碍
(一)诊断标准(CCMD-3)
1.症状标准
以强烈和严重的精神刺激为原因,并至少有下列1项:①有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋,行为有一定盲目性;②有情感迟钝的精神运动性抑郁(如反应性木僵),可有轻度意识模糊。
2.严重标准
社会功能严重受损。
3.病程标准
在受刺激后若干分钟至若干小时发病,病程短暂,一般持续数小时至1周,通常在1个月内缓解。
4.排除标准
排除癔症、器质性精神障碍、非成瘾物质所致精神障碍及抑郁症。
(二)常用治疗策略
根据临床表现,可选用抗焦虑抑郁药物。通常使用较多的是抗焦虑药物和苯二氮
类(如艾司西酞普兰、劳拉西泮、氯硝西泮、阿普唑仑等),必要时也可小剂量使用抗精神病药物(如喹硫平、奥氮平等)。
(三)用药指导
抗精神病药物目前主要的治疗手段包括:传统抗精神病药、新型抗精神病药(表7-1,表7-2)。
表7-1 传统抗精神病药
表7-2 新型抗精神病药
续表
(四)主要药物注意事项
1.严格掌握适应证
首先应有明确诊断,以重度精神病为首选治疗对象,神经症和轻度情绪障碍为次选。切忌把抗精神病药物作为一般镇静催眠药应用。也不可用于治疗老年痴呆症患者,2005年FDA公布的临床研究结果显示,氯氮平、阿立哌唑、奥氮平、喹硫平、利培酮和齐拉西酮等非典型抗精神病药治疗老年痴呆症患者的病死率是安慰剂组的1.6～1.7倍,虽然死亡原因不尽相同,但大多数与心脏病(心力衰竭或猝死)或感染(肺炎)有关。因此,非典型抗精神病药仅被批准用于治疗精神分裂症和躁狂症。
2.注意药物选择
抗精神病药物有多种,不同患者对不同药物在药效及不良反应方面亦有较大差异,要全面深入了解各种药物的药效学和药动学特点。一般而言,对兴奋躁狂型者宜首选作用强和持久的丁酰苯类药,如氟哌啶醇或氟哌利多,也可选用非典型抗精神病药齐拉西酮(肌内注射)或阿立哌唑;对淡漠退缩者应选择无明显镇静作用的哌嗪类药,如氟奋乃静或三氟拉嗪等,也可选用齐拉西酮;对木僵或紧张症状群者宜选用苯甲酰胺类药,如舒必利或硫必利;对易出现较重锥体外系反应者选用阿立哌唑、奥氮平、齐拉西酮;对病情缓解者的维持治疗宜选用长效的五氟利多和耐受性好的硫必利;对有原发性阴性症状者选用奥氮平;对应用其他抗精神病药无效的难治性精神病和精神病伴有抑郁症患者选用奥氮平、利培酮或齐拉西酮;对改善认知功能障碍者选用阿立哌唑。
3.注意给药剂量与方法
药物用量不足,难以获得满意疗效,用量过大又可引起多种严重不良反应。因此,应用抗精神病类药物一定要注意个体化原则,尤其对老年人、体弱及伴发脑、心、肝、肾等器质性疾病的患者要充分考虑到患者对药物的耐受性问题。应用此类药物要从小剂量开始,根据患者耐受情况和病情需要逐渐增加剂量。精神分裂症复发率高(占30%～40%),达到药物有效剂量后应进行数月的维持巩固治疗,但不宜反复更换用药。维持治疗,可用原治疗药物的1/4～1/3的剂量,或改用长效药物,如五氟利多、氟奋乃静或氟哌啶醇。无论正规治疗或维持治疗均应按时按量用药,不应随意停药。近年来国内外大量临床研究资料表明,与不持续或间断治疗相比,持续的抗精神病药物治疗,可以明显预防精神病的复发。
4.注意药物不良反应
各种抗精神病类药物都有多种不同程度的不良反应,严重者可影响运动功能、自主神经功能及造血功能,甚至引起恶性综合征(高热、意识障碍、肌肉强直、颤抖和肌酸磷酸激酶升高)、心肺功能危象及心室纤颤而致猝死。FDA在2004年警告:“长期服用非典型抗精神病药可能增加患高脂血症和糖尿病的风险。”因此,要全面了解、及时识别和妥善处理治疗中出现的各种不良反应。治疗期间要注意定时进行肝、肾功能检查和血常规、血脂、血糖及心脏功能检查。孕妇、哺乳期妇女应用一定要权衡利弊。