一、窦性心律失常
窦性心律:起源于窦房结的心律,属于正常心律。窦性心律心电图表现为P波在Ⅰ、Ⅱ、AVF直立,AVR倒置,正常成年人窦性心律频率为60～100次/分。
(一)窦性心动过速
1.诊断要点
(1)症状及诱发因素:可见于正常人体力活动、精神紧张、吸烟、饮酒、饮茶或咖啡后,病理状态下如发热、甲状腺功能亢进、贫血、心绞痛、心力衰竭、休克等,拟肾上腺素类或阿托品等药物作用亦可引起窦性心动过速。
(2)心电图:成人窦性心律频率＞100次/分。
2.常用治疗策略
(1)针对窦性心动过速的首要治疗是去除诱因及针对病因治疗。
(2)β受体阻滞剂根据心率情况调整用量,逐渐增量及减量,临床上多使用酒石酸美托洛尔或琥珀酸美托洛尔。
3.用药指导
(1)针对病因和诱发因素,可采取相应的应对措施,如治疗心力衰竭、纠正贫血、控制甲亢、停用或减量引起窦性心动过速的药物等。
(2)根据患者病情选择不同种类或剂型的β受体阻滞剂,如果患者血糖控制不佳,则应选用高选择性β1受体阻滞剂,可减少对血糖的影响,如美托洛尔。酒石酸美托洛尔释药速度相对较快,起到快速降心率的目的。琥珀酸美托洛尔缓释片可有效地控制释药速度,起到长期控制心率的目的。
4.主要药物注意事项
(1)接受β受体阻滞剂的患者不可静脉给予维拉帕米。
(2)对支气管扩张或慢性阻塞性肺病患者使用β受体阻滞剂的时候,应加大扩张支气管的力度,β2受体激动剂用量可能要加量。
(3)肝肾功如果不是严重损害的情况下,β受体阻滞剂用量一般不做调整。
(二)窦性心动过缓
1.诊断要点
(1)成人窦性心律频率＜60次/分。
(2)可见于运动员或健康人睡眠状态等。病理状态如甲状腺功能低下、颅内压增高、窦房结功能障碍或服用减慢心率药物时可发生窦性心动过缓。
2.常用治疗策略
针对窦性心动过缓的患者首要治疗是去除诱因及针对病因进行治疗。对于严重窦性心动过缓引起不适症状的患者要考虑行永久起搏器植入。
(1)阿托品:可以静脉或口服给药。发现心率严重缓慢时,静脉注射阿托品1～2 mg,15～30分钟后可以再次静脉注射阿托品1 mg,不适合长期使用。
(2)异丙肾上腺素:静脉滴注用量,1 mg加入5%葡萄糖液500 m L中缓慢静脉滴注,应根据心率快慢而调整剂量。
(3)氨茶碱:通过抑制磷酸二酯酶活性,增加细胞内c AMP浓度,从而兴奋心肌和窦房结组织。0.1 g口服,3次/天。
(4)西洛他唑:磷酸二酯酶Ⅲ型抑制剂,增加心肌细胞内c AMP水平,从而治疗心动过缓,50～100 mg口服,2次/天。
3.用药指导
(1)阿托品为阻断M胆碱受体的抗胆碱药,可消除迷走神经对窦房结的抑制作用,使心跳加快。主要用于房室结、迷走神经张力过高所致的房室传导阻滞。阿托品慎用于急性心梗和急性冠状动脉缺血者。
(2)如心动过缓的原因可能是使用β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂时,可考虑使用胰高血糖素。
4.主要药物注意事项
(1)用药过程中注意监测患者心率,避免心动过速。
(2)阿托品:使用中可能出现口干、少汗、心悸及瞳孔扩大,大剂量使用可能会导致小便困难、肠蠕动减少或中枢兴奋。青光眼、前列腺肥大、高热患者禁用阿托品。
(3)去甲肾上腺素:对于心律失常并伴心动过速、心绞痛、糖尿病、高血压患者,应慎用去甲肾上腺素。
(4)氨茶碱:其治疗窗较窄,当血药浓度达到40μg/m L时,可出现发热、失水、惊厥等症状,严重时甚至致死。
(5)西洛他唑:使用期间注意出血现象,关注患者凝血指标。
(三)窦性停搏
1.诊断要点
(1)窦性停搏亦称窦性静止,是指窦房结停止发放激动,心电图见规则的P-P间隔中突然出现P波脱落,形成长P-P间期,且长P-P间期与规则P-P间期无倍数关系。窦性停搏后常出现逸搏或逸搏心律。
(2)颈动脉过敏或迷走神经张力增高等可引起窦性停搏,此外,急性下壁心肌梗死、脑血管意外、窦房结变性或纤维化、应用减慢心率的药物等亦可能引起窦性停搏。
2.常用治疗策略
(1)针对诱因及病因治疗。
(2)若窦性停搏时间＞3秒,同时伴有黑蒙、晕厥等不适症状,或窦性停搏时间＞5秒,即使无任何症状,需要植入永久起搏器治疗。
(3)如果是使用洋地黄类药物或乙酰胆碱等药物引起的窦性停搏,首先应停药,并及时使用增加心率的药物,之后根据情况决定是否植入起搏器。
(4)如果是其他原因导致的窦性停搏,应首先针对病因进行治疗,之后根据情况决定是否植入起搏器。
3.主要药物注意事项
(1)心力衰竭患者避免使用钙通道阻滞剂,防止加重心力衰竭症状。
(2)使用阿托品时可能出现口干、心率加快、心悸、瞳孔扩大等不良反应。青光眼、前列腺肥大者及高热患者禁用阿托品。
(四)病态窦房结综合征
1.诊断要点
(1)窦房结及其周围组织病变产生一系列缓慢心律失常,或伴发快速心律失常,同时合并头晕、黑蒙、晕厥等临床不适,称为病态窦房结综合征。
(2)病变原因:传导系统淀粉样变、退行性变、局部供血区域心肌缺血、迷走神经张力过高等均是引起病态窦房结综合征的原因。
(3)心电图表现:①持续而显著的窦性心动过缓,心率多在50次/分以下;②窦性停搏或窦房传导阻滞;③在显著窦性心动过缓情况下,出现室上性心动过速,如房颤、房扑或房速,故又称为慢快综合征;④部分患者窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存。
2.常用治疗策略
(1)合并有心动过缓相关的症状,需要永久起搏器治疗;无不适感觉,可以不必治疗,定期随访观察。
(2)慢快综合征发生心动过速时可以在起搏治疗的基础上,应用抗心动过速的药物,如盐酸胺碘酮静脉注射或长期口服治疗。
3.用药指导
(1)心动过缓的治疗主要是提高基础心率,预防阿-斯综合征的发生,使用药物有阿托品、异丙肾上腺素。
(2)心动过缓-心动过速综合征的治疗,如使用奎尼丁、胺碘酮。
(3)病态窦房结综合征合并心力衰竭宜首先试用利尿剂或血管扩张剂,尽量不使用洋地黄,以免诱发过缓的心律失常及阿-斯综合征。对于有必要用洋地黄的患者,最好在安装人工心脏起搏器之后使用。
(4)各种抗心律失常药物常有明显和不能耐受的不良反应,故在药物治疗中要把握时机及控制剂量。
4.主要药物注意事项
(1)治疗快速性心律失常的药物如洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因胺及β受体阻滞剂等常可诱发心动过缓的心律失常。
(2)治疗缓慢性心律失常的药物如异丙肾上腺素或麻黄碱等,常可诱发快速心律失常,包括快速室性心律失常。
(3)老年患者使用胺碘酮时,心率减慢效应可能会增加。