一、精神病性障碍
(一)精神分裂症
1.诊断要点
精神分裂症的诊断主要根据临床表现,目前尚无特征性的实验室依据。诊断要点:①具有特征性的思维和知觉障碍,情感不协调、平淡及神志活动缺乏;②病程呈缓慢发展、迁延的趋势;③无特殊阳性体征,绝大多数患者没有意识及智能障碍。具体诊断标准详见中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3)。
(1)症状标准:至少有下列9项中的2项,并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落,单纯型分裂症另规定。①反复出现的言语性幻听;②明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯或思维内容贫乏;③思想被插入、被撤走、被播散、思维中断或强制性思维;④被动、被控制或被洞悉体验;⑤原发性妄想(包括妄想知觉、妄想心境)或其他荒谬的妄想;⑥思维逻辑倒错、病理性象征性思维或语词新作;⑦情感倒错或明显的情感淡漠;⑧紧张综合征、怪异行为或愚蠢行为;⑨明显的意志减退或缺乏。
(2)严重标准:自知力障碍,并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。
(3)病程标准:①符合症状标准和严重标准至少已持续1个月,单纯型另有规定;②若同时符合精神分裂症和情感性精神障碍的症状标准,当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时,精神分裂症状须持续至少2周,方可诊断为精神分裂症。
(4)排除标准:排除器质性精神障碍,以及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的精神分裂症患者,若又罹患本项中前述两类疾病,应并列诊断。
精神分裂症须与癔症和神经症、急性/一过性精神障碍、反应性精神病、妄想性障碍、偏执型人格障碍、双相情感障碍、伴有精神病性症状的抑郁发作或躁狂发作、药物中毒、戒断综合征、药物所致精神障碍和酒精戒断等相鉴别。精神分裂症样症状还可以是潜在的器质性疾病(肿瘤、癫痫、高钠血症、低钙血症、甲状腺功能亢进)的表现,应注意鉴别。
2.常用治疗策略
抗精神病药物治疗是治疗精神分裂症的关键。
急性期治疗:一般从小剂量开始逐渐递增(2～3天递增1次)剂量。视病情变化及患者对药物耐受情况,一般在2～3周时将药物增至最高日剂量。维持此最高日剂量至少4周,以后可逐渐减量。若急性精神症状已得到控制,应继续以治疗剂量(最高剂量的1/2～2/3)治疗半个月至1个月后改用维持量。若急性期精神症状未能控制,疗效不佳,可逐渐减量,并选择其他药物。由于抗精神病药物对于急性期精神症状的控制需要4～6周,故治疗应有充分的时间,方能判定该药的疗效,频繁地更换治疗药物是不正确的。
常用的抗精神病药:①经典类,包括氯丙嗪、奋乃静、舒必利、氟哌啶醇、五氟利多、氯普噻吨(泰尔登)等;②非经典类,包括氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平、阿立哌唑、齐拉西酮等。抗精神病药的剂量和用法可以根据病情的严重程度而定。品种的选择则可根据患者以往的治疗经验、家族用药史、病情特点和医师对各种药物的熟悉程度而决定。
(1)第一代(典型)抗精神病药物。
氯丙嗪:控制兴奋躁动效果较好。初次剂量25～50 mg,2～3次/天,每隔2～3天依据个体反应缓慢逐渐增至治疗剂量400～600 mg,分次服,直至症状缓解,减轻或出现锥体外系反应,抗胆碱能反应、心电图、肝功能、内分泌、血液等系统改变,体重过度增加时,应调整药物剂量或停药。急性期患者治疗时间需6～8周,症状缓解后,逐渐减量。维持剂量为200～300 mg/d,分次服。肌内注射:对兴奋躁动、不合作患者,可将2.5%氯丙嗪注射液25～50 mg,加1%～2%普鲁卡因溶液2 m L肌内注射。也可用复方氯丙嗪2～4 m L,2～3次/天肌内注射,待患者安静合作后改用口服。
奋乃静:控制兴奋躁动效果较好。初次剂量2～4 mg,3次/天,根据临床反应逐渐增至治疗剂量20～60 mg/d,分次服。症状好转后可缓慢减至维持剂量10～20 mg/d,分次服。对出现明显的不良反应者应减量或停用。对兴奋躁动、不合作患者,也可肌内注射奋乃静脉注射射液5～10 mg,2～3次/天,待患者安静合作后改用口服。
舒必利:以阴性症状为主或伴情绪抑郁的患者宜选用。初始剂量100 mg,2～3次/天,逐渐缓慢增至治疗剂量600～1 200 mg/d,分次服,症状缓解可逐渐减量维持,出现明显不良反应可减药或停药,维持剂量200～600 mg/d。对木僵及不依从服药者可肌内注射,100～200 mg/d,2～3次/天。
(2)第二代(非典型)抗精神病药物。
氯氮平:初始剂量25～50 mg,1～2次/天,以后2～3周的时间内,每次增加25～50 mg,逐渐增至治疗剂量300～450 mg/d,分2～3次服。症状缓解或出现明显不良反应后,逐渐减量或停药,维持剂量为100～200 mg/d。应用此药前及治疗期间应注意定期查白细胞计数及分类,白细胞计数低于3 000/mm2应停止服用。
阿立哌唑:初始剂量5～10 mg/d,2周后可根据疗效和耐受性逐渐增加剂量,最大剂量30 mg/d,口服1次/天。应用此药替换其他抗精神病药时,宜采取交叉逐渐替换。
奥氮平:初始剂量5～10 mg/d,可逐渐增加至治疗剂量5～20 mg/d,1次/天,晚间服用,维持剂量5 mg/d。治疗期间监测体重、血糖、血脂。老年人应适当减量服用。
喹硫平:初始剂量100 mg/d,以后递增50～100 mg/d,第7～14天达到治疗剂量,常用剂量一般为300～450 mg/d,最大剂量750 mg/d,2次/天服用。老年人应适当减量服用。治疗期间注意监测血压、定期查心电图。
利培酮:初始剂量1 mg/d,2次/天,每隔3～4天增加0.5～1 mg,2周内逐渐加量达到4～6 mg/d。常用剂量2～4 mg/d,最大剂量10 mg/d。注射用利培酮微球,每2周肌内注射1次,起始剂量25 mg/d,4周后增加剂量至37.5 mg/每2周,最大剂量不超过50 mg/每2周。老年人、肝肾功能不全者应用可适当减半。
帕利哌酮:初始剂量3 mg,1次/天,每间隔5天,增加3 mg/d,一般治疗剂量6 mg/d,最大剂量12 mg/d,晨服。中、重度肾脏损害,最大剂量为3 mg/d。
齐拉西酮:初始剂量为每次20 mg,视病情可间隔2天或以上逐渐增加到每次80 mg,2次/天服用。常用治疗剂量80～160 mg/d,维持剂量40～60 mg,均为2次/天服用。用药期间监测心电图,注意Q-T间期变化。
3.用药指导
(1)第二代(非典型)抗精神病药物,应作为一线治疗药物选用,不良反应相对较小,具有较高的5-羟色胺受体阻断作用,同时也阻断多巴胺受体,包括利培酮、奥氮平、氯氮平、喹硫平、齐拉西酮、阿立哌唑、帕利哌酮和氨磺必利。氯氮平因其不良反应大,作为二线药物使用。
(2)第一代(典型)抗精神病药物,应作为二线治疗药物选用,主要作用机制是脑内多巴胺受体阻滞剂,目前常用种类包括氯丙嗪、氟哌啶醇、五氟利多、奋乃静、氟奋乃静和舒必利。
(3)长效药物,主要用于维持治疗和服药依从性不好的患者。第一代药物长效针剂包括癸酸氟哌啶醇、氟奋乃静癸酸酯和哌泊噻嗪棕榈酸酯,五氟利多为口服氟哌啶醇长效制剂。第二代长效针剂有利培酮和帕利哌酮。
4.主要药物注意事项
抗精神病药的主要不良反应:急性肌张力障碍、静坐不能、类帕金森病、迟发性运动障碍、癫痫发作、口干、视力模糊、排尿困难、便秘和肝损伤;严重的心血管、肝脏、肾脏病及有严重的全身感染时禁用,甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退、重症肌无力、闭角型青光眼及既往同种药物过敏史者也禁用;白细胞过低、老年人、孕妇和哺乳期妇女等慎用。
(二)偏执性精神障碍
1.诊断要点
偏执性精神障碍具有独特的临床特征,诊断标准(CCMD-3)如下。
(1)症状标准:以系统妄想为主要症状,内容较固定,并有一定的现实性,不经了解,难辨真伪。主要表现为被害、嫉妒、夸大、疑病或钟情等内容。
(2)严重标准:社会功能严重受损和自知力障碍。
(3)病程标准:符合症状标准和严重标准至少已持续3个月。
(4)排除标准:排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症或情感性精神障碍。
鉴别诊断:偏执性精神障碍需与活性物质滥用、伴有妄想的情感障碍、精神分裂症偏执型、痴呆与谵妄、躯体变形障碍、强迫症、疑病症、偏执型人格障碍、感应性精神障碍等相鉴别。
2.常用治疗策略
考虑到此病与精神病性障碍之间的症状重叠,患者往往拒绝治疗,在患者出现兴奋、易激惹或有影响他人的行为时,可适当选用抗精神病药物(典型和非典型)治疗,有一定疗效。
(1)匹莫齐特:初始剂量2 mg,1次/天,以后逐渐递增至10～16 mg/d,维持剂量6～8 mg/d。
(2)其他抗精神病药物:如氯氮平、氯丙嗪、利培酮等,可参照精神分裂症用药。
3.用药指导
偏执狂至今尚无有效的治疗方法,患者兴奋激动时可用小剂量的抗精神病药。
4.主要药物注意事项
(1)注意药物相互作用:抗精神病药物与其他作用于中枢神经系统的药物联用要慎重,若联用不当可加重不良反应。①两种以上抗精神病药物联用,不但不能提高疗效,反而可引起多种不良反应。②吩噻嗪类抗精神病药物与三环类抗抑郁药联用,可致精神分裂症加重和引起不良反应。奥氮平与氟西汀联用,对难治性抑郁症有协同作用。③抗精神病药物与乙醇、麻醉药、镇痛药、抗焦虑药或镇静催眠药联用,可引起过度镇静,甚至呼吸抑制等严重不良反应。合用时要减少各自用量。④抗精神病药物与抗胆碱类、抗帕金森病药联用,可减轻前者的肌强直等锥体外系反应,但要根据需要,应用小剂量和限定时间。否则,两者长期联用可引起肠麻痹、肠梗阻或尿潴留等严重不良反应。⑤抗精神病药物与胞磷胆碱联用,可防治锥体外系反应,并对精神病的阴性症状有辅助治疗作用。
(2)剂量换算:当应用某种抗精神病药需改用另一种抗精神病药时,应注意剂量换算。氯丙嗪100 mg相当于三氟拉嗪5 mg、相当于利培酮2 mg、相当于奥氮平5 mg、相当于喹硫平75 mg、相当于齐拉西酮60 mg、相当于阿立哌唑7.5 mg。
(3)注意药物不良反应:各种抗精神病类药物都有多种不同程度的不良反应,严重者可影响运动功能、自主神经功能及造血功能,甚至引起恶性综合征,如高热、意识障碍、肌肉强直、颤抖和肌酸磷酸激酶升高、心肺功能危象及心室纤颤而致猝死。FDA曾在2004年警告:“长期服用非典型抗精神病药可能增加患高脂血症和糖尿病的风险。”因此,要全面了解、及时识别和妥善处理治疗中出现的各种不良反应。治疗期间要注意定时进行肝、肾功能检查和血常规、血脂、血糖及心脏功能检查。孕妇、哺乳期妇女应用一定要权衡利弊。
(4)疗效评价:目前评价抗精神病药的疗效主要采用阳性和阴性症状量表(PANSS)、阴性症状评定量表(SANS)、简明精神病评定量表(BPRS)、临床疗效总评量表(CGI,CGIS,CGI-I)和蒙哥马利抑郁等级量表(MAIRS)等进行综合评分。评价阳性症状应用BPRS或PANSS阳性症状量表,阴性症状应用PANSS阴性症状量表或SANS。这些量表的结果通常用基线下降的平均变化值来表示,BPR、PANSS总数下降超过30%和以H指数改善了1～2为有效。不良反应量表包括Sampson量表和不自主运动量表(AIMS)。