巨幼细胞性贫血
巨幼细胞性贫血是指叶酸或维生素B12缺乏或一些影响核苷酸代谢的药物导致细胞DNA合成障碍所致的贫血。
(一)诊断要点
1.临床表现
食欲减退、腹胀、腹泻及舌炎等,以舌炎最为突出,舌质红、舌乳头萎缩、表面光滑,俗称“牛肉舌”,伴疼痛。
2.化验检查
(1)大细胞性贫血:血常规检查最突出表现为大卵圆形红细胞增多,网织红细胞比例常降低。
(2)白细胞和血小板计数常减少:中性粒细胞核分叶过多。
(3)骨髓:骨髓有核细胞增生活跃且有巨幼变,幼红细胞数增多,体积增大,核浆发育不同步,呈“浆老核幼”改变,贫血严重者巨中幼红细胞中有残余核仁;幼粒细胞系可见巨晚幼粒细胞和巨杆状粒细胞,核分叶过度;巨核细胞见核分叶或不规则块状,数量增多。
(4)血清叶酸和维生素B12测定:血清叶酸正常值为6～12 ng/m L,＜3 ng/mL提示叶酸缺乏;血清维生素B12正常值为150～300 pg/m L,＜100 pg/m L提示维生素B12缺乏。
(5)血清甲基丙二酸和同型半胱氨酸测定:血清甲基丙二酸正常值为70～270μmol/L,同型半胱氨酸正常值为5～16μmol/L,维生素B12缺乏时,血清甲基丙二酸和同型半胱氨酸均增高,叶酸缺乏时为同型半胱氨酸增高,此两项检查,对叶酸或维生素B12缺乏的诊断、鉴别诊断和治疗中随访具有重要临床价值。
此外红细胞叶酸测定、亚胺甲酰谷氨酸排泄试验、维生素B12吸收试验、血清内因子抗体检测对确定诊断亦具有价值。
(二)常用治疗策略
1.维生素B12
缺乏维生素B12:0.1～0.5 mg,1次/天,肌内注射,连续2周以补足体内维生素B12贮存;然后改为2次/周,剂量同上,直至血常规恢复正常。恶性贫血患者,维生素B121.0 mg,1次/天,肌内注射,连续2周后改为相同剂量1次/周,维持1～2个月;以后改为0.5～1.0 mg,每月1次,肌内注射,终身维持治疗。有神经精神症状者,经维生素B12治疗后,精神症状好转快,而神经损害恢复慢,治疗维持时间要长,维生素B120.5～1.0 mg,1次/周,肌内注射,至少半年,严重者可能留下终身残疾。不宜肌内注射给药者采用口服维生素B121 mg 1次/天。新近有报道,胃大部分切除后巨幼细胞性贫血并大、小便失禁,给予静脉注射甲基维生素B120.5 mg,3次/周,5周后大、小便失禁消失,末梢神经病变好转。
2.叶酸缺乏
叶酸5 mg,3次/天,口服,有明显消化道症状如恶心、呕吐或腹泻,改用甲酰四氢叶酸5 mg,1次/天,肌内注射,症状好转后再改口服,直至血常规恢复正常。
对于叶酸缺乏同时合并缺铁患者,于叶酸治疗中消化道症状消失后,及时加口服铁剂。对于维生素B12缺乏合并缺铁患者,于维生素B12治疗2周后加服铁剂,则可加速血红蛋白的恢复。对于叶酸、维生素B12同时缺乏患者,则宜同时治疗,否则单用叶酸会加重神经损害。同时注意血钾水平,及时给予补钾治疗。
(三)用药指导
(1)应诊断巨幼细胞性贫血由叶酸或维生素B12何种缺乏引起,以便针对性地合理用药。
(2)当叶酸和维生素B12联合应用时,应注意叶酸的使用可更多地消耗维生素B12而加重神经损伤,使神经系统症状表现更为严重。
(3)叶酸口服制剂有两种不同剂型0.4毫克/片和5毫克/片,前者接近于人体生理需要量适用于易发人群及消耗性疾病患者的预防叶酸缺乏;后者则适于治疗叶酸缺乏。用药时注意不要混淆。
(四)主要药物注意事项
(1)维生素B12缺乏的患者有神经系统症状,单用叶酸治疗可加重这种症状。
(2)严重的巨幼细胞贫血患者在补充治疗后,要警惕低钾血症的发生,因为在贫血恢复的过程中,大量血钾进入新生细胞内,导致出现低血钾。老年,心血管疾病患者及食欲低下者应特别注意补钾。
(3)营养性巨幼细胞贫血患者往往会合并缺铁,如果给予补充治疗后血常规开始改变明显,以后改善缓慢或无改变,要考虑合并有缺铁,及时给予治疗。