原发性骨髓纤维化
原发性骨髓纤维化(primary myelo fibrosis,PMF)是一种造血干细胞克隆性增殖所致的骨髓增殖性肿瘤(MPN),表现为外周血红细胞的增多或减少、出现泪滴状红细胞及幼红、幼粒细胞、骨髓纤维化、髓外造血、脾大。PMF可与其他类型MPN相互转化,晚期出现骨髓衰竭,少数转化为急性白血病。
(一)诊断要点
国内的诊断标准(1991):①脾大;②可有贫血,外周血涂片可出现幼粒-幼红细胞;③骨髓穿刺多次干抽或呈增生低下;④肝、脾、淋巴结病理检查有造血灶;⑤骨髓活检病理切片显示胶原及网状纤维增生。
前4项中任何2项加第5项,并能排除继发性骨髓纤维化者,可诊断为原发性骨髓纤维化。
(二)常用治疗策略
(1)小剂量反应停和激素治疗:沙利度胺50 mg/d,泼尼松30 mg/d,连用3个月,约60%的患者有脾缩小,血小板增加,白细胞减少的疗效。
(2)纠正贫血:严重贫血可输红细胞。司坦唑醇等可加速幼红细胞的成熟及释放,红细胞生成素也有一定疗效。
(3)羟基脲和活性维生素D3(骨化三醇,calcitriol):当白细胞和血小板明显增多、有显著脾增大而骨髓造血障碍不很明显时,可用小剂量羟基脲口服。活性维生素D3,被认为有抑制巨核细胞增殖、诱导髓细胞向单核巨噬细胞转化的作用。0.5～1.0μg/d,口服,个别病例例外。
(4)脾切除指征:①脾大引起压迫和(或)脾梗死疼痛难以忍受;②无法控制的溶血;③并发食管静脉曲张破裂出血。但是,脾切除后可使肝迅速增大,肝功能衰竭或血小板增多,有形成血栓的可能,因而应慎重考虑。
(5)异体造血干细胞移植:可根治本病,但相关失败率高。
(三)用药指导
(1)严重贫血可输红细胞。司坦唑醇等可加速幼红细胞的成熟及释放,红细胞生成素也有一定的疗效。
(2)当白细胞和血小板明显增多、有显著脾大而骨髓造血障碍不很明显时,可用小剂量羟基脲口服。活性维生素D3被认为有抑制巨核细胞增殖、诱导髓细胞向单核巨噬细胞转化的作用。0.5～1.0μg/d,口服,个别病例有效。
(四)主要药物注意事项
1.沙利度胺
沙利度胺的不良反应有嗜睡、口渴、红细胞减少、转氨酶增高、镜下血尿及指端麻刺感等。因此在用药初期应定期查血常规、尿常规和肝功能、肾功能。对长期用药者应定期做神经系统检查,以便及时发现可能出现的外周神经炎。
2.活性维生素D3
该药对于肠道、肾脏、骨骼内磷的转运也起作用,所以必须根据血磷浓度来调整磷结合剂的用量。当高血钙和高磷血症同时存在时,可能引起软组织钙化。肾功能正常的患者服用该药,需要预防脱水。应当保证充足的液体摄入。有报道它与视网膜上黄色结晶的沉积有关,特别是长期服药后。因而使用时应当权衡疗效和可能对母婴产生的潜在危险。有甲状旁腺功能低下的孕妇用该药治疗时,妊娠末期应加大剂量,哺乳期减少剂量,须严密监测血钙。