二、心境障碍
(一)躁狂发作
1.诊断标准
(1)症状标准:以情感高涨或易激惹为主,并至少有下列8项中之3项(若仅为易激惹,至少需4项)。①注意力不集中或随境转移;②语量增多;③思维奔逸(语速增快、言语急促)、联想加快或意念飘忽的体验;④自我评价过高或夸大;⑤精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静,或不间断改变计划和活动;⑥鲁莽行为(如挥霍,不负责任、不计后果的行为等);⑦睡眠需要减少;⑧性欲亢进。
(2)严重标准:严重损害社会功能,或给他人造成危险或不良后果。
(3)病程标准:①符合症状标准和严重标准至少已持续1周;②可存在某些分裂性质症状,但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准,在分裂症状缓解后,满足躁狂发作标准至少1周。
(4)排除标准:排除器质性精神障碍,或精神活性物质和非成瘾性物质所致躁狂。
躁狂发作须与精神分裂症、某些脑器质性精神障碍等相鉴别。
2.常用治疗策略
(1)碳酸锂:是目前治疗躁狂发作的首选药,主要用于躁狂急性发作及预防双相情感障碍患者躁狂或抑郁的复发,总有效率在80%以上。用法和剂量:口服给药,一般开始剂量0.25 g,3次/天,以后每隔1～2天增加1次药量,7～10天加至治疗剂量(1.5～2 g/d),分次服用。锂盐治疗一般在7～10天显效,经治疗血锂浓度达到治疗浓度2～4周后,病情无改善,则应更换其他药物治疗。
维持治疗量为治疗量的1/2,即0.75～1.0 g/d,维持血锂浓度不应低于0.6 mmol/L。疗程至少1年。
(2)抗癫痫药:以卡马西平(酰胺咪嗪)为代表,临床上常用的二线抗躁狂药,适用于碳酸锂治疗无效的患者。另外丙戊酸钠亦是常用的抗躁狂药,特别适用于对以上药物无效、不耐受及快速循环型双相躁狂患者。
(3)抗精神病药:氯丙嗪和氟哌啶醇能较快地控制躁狂发作,且效果较好,但一般不单独使用,常与碳酸锂等合用。
3.用药指导
(1)碳酸锂:口服是唯一的给药途径,锂盐治疗一般在7～10天显效,经治疗血锂浓度达到治疗浓度2～4周后,病情无改善,则应更换其他治疗。碳酸锂维持治疗,有预防复发的作用。经双盲实验,证明锂盐能减少复发次数和情感疾病发作的严重程度。
(2)卡马西平:成人常用量:用于抗躁狂或抗精神病治疗,开始0.2～0.4 g/d,分3～4次服用。每天成人限量为1.2 g。12～15岁,不超过1 g/d。
(3)丙戊酸镁:抗躁狂,小剂量开始,200 mg,2～3次/天,逐渐增加至300～400 mg,2～3次/天。最高剂量不超过1.6 g/d。6岁以上儿童按体重20～30 mg/(kg·d),分3～4次服用。
4.主要药物注意事项
(1)碳酸锂:由于锂盐的治疗指数低,应对血锂浓度进行监测,帮助调节治疗量及维持量,及时发现急性中毒。治疗期应每1～2周测量血锂1次,维持治疗期可每月测定1次。取血时间应在次日晨即末次服药后12小时。急性治疗的血锂浓度为0.6～1.2 mmol/L,维持治疗的血锂浓度为0.4～0.8 mmol/L,1.4 mmol/L视为有效浓度的上限,超过此值容易出现锂中毒。脑器质性疾病、严重躯体疾病和低钠血症患者慎用此药。服药期间需注意体液大量丢失,如持续呕吐、腹泻、大量出汗等情况易引起锂中毒。服此药期间不可用低盐饮食。长期服药者应定期检查肾功能和甲状腺功能。
妊娠头3个月禁用此药。用药期间应停止哺乳。12岁以下儿童禁用,12岁以上儿童从小剂量开始,根据血锂浓度缓慢增加剂量。老年患者用药,按情况酌减用量,从小剂量开始,缓慢增加剂量,密切关注不良反应的出现。
(2)卡马西平:①与三环类抗抑郁药有交叉变态反应。②用药期间注意检查,包括全红细胞检查(包括血小板、网织红细胞及血清铁,应经常复查达2～3年)、尿常规、肝功能、眼科检查、卡马西平血药浓度测定。③糖尿病患者可能引起尿糖增加,应注意。④已用其他抗癫痫药的患者,此药用量应逐渐递增,治疗4周后可能需要增加剂量,避免自身诱导所致血药浓度下降。⑤下列情况应停药,如肝中毒或骨髓抑制症状出现、心血管系统不良反应或皮疹出现。⑥饭后服用可减少胃肠反应,漏服时应尽快补服,不可1次服双倍量,可1天内分次补足。⑦下列情况应慎用,包括乙醇中毒、心脏损害、冠心病、糖尿病、青光眼、对其他药物有血液反应史者(易诱发骨髓抑制)、肝病、抗利尿激素分泌异常或其他内分泌紊乱、尿潴留及肾病。⑧此药能通过胎盘,是否致畸尚不清楚,妊娠早期需慎用;此药能分泌入乳汁,约为血药浓度60%,哺乳期妇女不宜应用。⑨此药可用于各年龄段儿童,具体参考药品说明书中用法用量;老年患者对此药敏感者多,常可引起认知功能障碍、激越、不安、焦虑、精神错乱、房室传导阻滞或心动过缓,也可引起再生障碍性贫血。
(3)丙戊酸钠:①肝、肾功能不全者应减量或慎用,血小板减少症患者慎用。用药期间应定期检查肝功能、白细胞与血小板计数。②出现意识障碍、肝功能异常与胰腺炎等严重不良反应时,应停药。③不良反应往往与血药浓度过高(＞120μg/m L)有关,故建议有条件的医院,最好进行血药浓度检测。④孕妇禁用,此药可泌入乳汁,哺乳期妇女用药期间应停止哺乳。⑤6岁以下儿童禁用。⑥老年患者用药视病情酌情减量。
(二)抑郁发作
1.诊断要点
(1)症状标准:以心境低落为主要特征且持续至少2周,并至少有下列9项中之4项。①兴趣丧失、无愉快感;②精神不振或疲乏感;③精神运动性迟滞或激越;④自我评价过低、自责或有内疚感;⑤联想困难或自觉思考能力下降;⑥反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为;⑦睡眠障碍,如失眠、早醒或睡眠过多;⑧食欲降低或体重明显减轻;⑨性欲减退。
(2)严重标准:社会功能受损,或给本人造成痛苦或不良后果。
(3)病程标准:①符合症状标准和严重标准至少已持续2周;②可存在某些分裂症性症状,但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准,在分裂症状缓解后,满足抑郁发作标准至少2周。
(4)排除标准:排除器质性精神障碍,或精神活性物质和非成瘾性物质所致抑郁。
抑郁发作须与精神分裂症伴抑郁症状、甲状腺功能低下、慢性肝炎、系统性红斑狼疮、脑器质性病变伴抑郁情绪等躯体疾病相鉴别。
2.常用治疗策略
(1)三环类抗抑郁药。药物的选择:三环类抗抑郁药(TCA)具有提高患者情绪、减轻焦虑、增进食欲、改善睡眠等作用,适用于治疗各类以抑郁症状为主的精神疾病,对抑郁症有良好疗效。临床常用药物有丙米嗪、阿米替林、多塞平(多虑平)及氯米帕明等。
用法和剂量:如患者伴有焦虑及易激惹症状,一般选用具镇静作用的TCA,如阿米替林和多塞平,门诊患者阿米替林50～150 mg/d,多塞平75～150 mg/d,住院患者可酌情加量至阿米替林75～200 mg/d,多塞平75～200 mg/d。分2或3次给药。
(2)选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRI)。SSRI都能选择性地阻断5-羟色胺(5-HT)的再摄取。主要包括氟西汀(百忧解)、舍曲林(左洛复)、帕罗西汀(赛乐特)、西酞普兰(喜普妙)、艾司西酞普兰及氟伏沙明(兰释)等。①氟西汀:是高效、高选择性的5-HT再摄取抑制药,其不良反应轻微,没有抗胆碱能不良反应,不引起低血压,无镇静作用。开始剂量一般为20 mg,1次/天,晨服;治疗剂量为20～60 mg,1次/天。因此药半衰期较长,故肝、肾功能较差者或老年患者应适当减少剂量。②舍曲林:初始剂量50 mg,1次/天,晨服。常用剂量50～100 mg,最大剂量200 mg/d。③帕罗西汀:初始剂量20 mg,1次/天,2～3周后可根据临床症状增加剂量,最大剂量不超过50 mg。④西酞普兰:初始剂量20 mg,1次/天,常用剂量20～60 mg,最大剂量120 mg/d,分2次服。⑤艾司西酞普兰:初始剂量10 mg,1次/天,晨服,最大剂量20 mg/d。⑥氟伏沙明:初始剂量50 mg或100 mg,1次/天,常用有效剂量100 mg/d,最大剂量300 mg/d,分次服。
(3)其他药物。①文拉法辛(博乐欣):起始剂量为25 mg,2次/天或3次/天;酌情逐渐加量,最高剂量为225 mg/d;严重抑郁患者可加至375 mg/d。该药缓释胶囊(怡诺思)75 mg一粒,起始推荐剂量为75 mg/d,1次/天。如有必要,可递增剂量至最大为225 mg/d(间隔时间不少于4天),每次增加75 mg/d。②米氮平(瑞美隆):治疗起始剂量应为15 mg/d,逐渐加大剂量至获最佳疗效。有效剂量通常为15～45 mg/d。③曲唑酮(美抒玉):初始剂量为50～100 mg/d(分2或3次服用),然后每3～4天剂量可增加50 mg/d。门诊患者一般以200 mg/d(2次或3次服用)为宜,住院患者较严重者剂量可较大。最高用量不超过400 mg/d(分次服用)。④瑞波西汀:口服,4 mg,2次/天,2～3周逐渐起效。用药3～4周视需要可增至4 mg,3次/天,最大剂量不得超过12 mg/d。
3.用药指导
(1)丙米嗪(米帕明):为三环类抗抑郁药,对去甲肾上腺素缺损型抑郁症疗效较好。有明显的提高情绪及激活作用,而较少镇静作用,主要用于有明显精神运动性抑制的抑郁症,对有焦虑及激越症状的抑郁症不适用,对双相情感性精神病患者有时会促发躁狂,此类患者使用丙米嗪需严加观察,一旦发现从抑郁转为躁狂时应迅速停止应用。丙米嗪因为有激活作用,有的患者应用过程中可出现失眠,遇到这种情况时,就应把药物安置在早晨及中午服用。常用剂量50～300 mg/d。
(2)阿米替林:为三环类抗抑郁药,对5-羟色胺缺损型抑郁症疗效较好,有提高情绪及抗焦虑、镇静作用,激活作用不明显,适用于伴有焦虑症状的抑郁症及激越性抑郁症,由于有镇静作用,白天服用会产生嗜睡,晚上服用则可改善睡眠,因此宜安置在白天及晚上各服用1次,晚上1次的剂量可比白天大些,剂量小时可晚上1次服用。常用剂量50～300 mg/d。
(3)氯米帕明(氯丙米嗪):是新一代三环类抗抑郁药,药理作用为阻滞5-羟色胺再摄取,而其代谢产物又能阻滞去甲肾上腺素的再摄取。该药有明显提高情绪作用,又有激活作用,镇静作用较弱,基本与丙米嗪类似。从临床应用情况来看,有的患者反映晚上服用影响睡眠,有的却反映能改善睡眠,因此服用时间的安排要根据患者服用后的反应而异,但价格相对比丙米嗪要贵些。常用剂量50～300 mg/d。
(4)多塞平:为三环类抗抑郁药。有一定的提高情绪作用,但主要是抗焦虑及镇静作用,因此适用于焦虑症状或激越症状明显的抑郁症。实际上多应用于焦虑症。由于有微弱的镇定作用,白天服用可出现嗜睡,因此白天可安排小剂量,而主要安排在晚上服用。常用剂量50～300 mg/d。
(5)马普替林(麦普替林、路滴美):是四环类抗抑郁剂,该药有明显提高情绪及抗焦虑、镇静作用,有一定激活作用,可用于兼有抑郁及焦虑情绪的患者。由于有明显的镇静作用,所以白天服用可出现嗜睡,剂量分布宜昼小夜大,剂量小时也可于晚上1次服用。临床应用不仅限于内源性抑郁症,而且对各类抑郁症都有效果,包括反应性抑郁症、抑郁性神经症等,适应证广是此药的一个很大特点,还有对于伴有的疑病症状也有很好治疗效果。起效快是此药的第二个特点,一般于用药后几天内就出现效果,不似三环类药需2～3周才开始出现效果。此药特点是不良反应较小,包括抗胆碱不良反应及对心脏影响等。因此应用较为广泛、尤适宜于老年患者。常用剂量50～150 mg/d。
(6)氟西汀:为中枢5-羟色胺再摄取抑制剂,适用于治疗抑郁症及强迫症,其特点是剂量较小,服用方便,1～2片/天(20毫克/片)即可;不良反应轻,无三环类抗抑郁剂的抗胆碱不良反应,仅有失眠、焦虑、厌食、恶心,头昏等,白天没有镇静作用,所以不出现嗜睡,不影响思维的清晰度及动作的灵活性。由于可以引起失眠,所以宜在早晨服用,如出现睡眠障碍,晚上加服地西泮(安定)等。由于此药会引起厌食等症状,故也用以减肥。
未满18周岁儿童和青少年,只适用于治疗8～18周岁儿童和青少年的中重度抑郁发作,不用于其他适应证。治疗过程中应小心观察自杀性症状的表现。如发生躁狂,立即停药。氟西汀须慎用于既往有抽搐发作史的患者。患者抽搐发作或抽搐发作频率增加,应立即停药。氟西汀应避免用于不稳定性抽搐发作/癫痫、既往有躁狂/轻躁狂病史的患者。氟西汀主要经肝脏代谢,通过肾脏排泄。对于严重肝功能紊乱的患者,应降低服用量,如隔天给药。氟西汀可能导致体重减轻,但通常与基线体重成比例。在康复的最初阶段,自杀的风险可能会增加。使用氟西汀有可能伴随静坐不能的症状,最常发生于治疗的最初几周,发生此类症状的患者,如增加剂量可能会加重症状。SSRI治疗停止后可发生撤药症状,建议应当在1～2周逐渐减少用量,最终停药。