主要用于控制疟疾症状的抗疟药
(一)氯喹
1.别名
氯化喹啉,氯喹啉。
2.作用与应用
(1)抗疟作用:本品对各种疟原虫(间日疟原虫、三日疟原虫及敏感的恶性疟原虫)的红细胞内期裂殖体均有较强的杀灭作用,能迅速有效地控制疟疾的临床发作;但对子孢子、休眠子和配子体均无效,故不能作病因性预防及控制远期复发和传播。休眠子为疟疾远期复发的根源,恶性疟原虫和三日疟原虫无休眠子(即红细胞外期疟原虫),无复发之忧,故能被根治。而对间日疟,氯喹单独应用不能根治,需与伯氨喹合用,但因其作用持久,故能延迟间日疟的复发。本品的特点是起效快、疗效高、作用持久,通常用药后24～48小时发热、寒战等疟疾临床症状消退,48～72小时血中疟原虫消失。口服吸收快而完全,服药后1～2小时血药浓度即达高峰,抗酸药可干扰其吸收。广泛分布于全身组织中,具有在红细胞内尤其是被疟原虫入侵的红细胞内浓集的特点,有利于杀灭疟原虫。本品缓慢释放入血后在肝脏代谢,代谢产物仍有抗疟作用。原形药物及代谢产物经肾脏排泄,排泄较慢,t 1/2为2.5～10天,酸化尿液可促进其排泄。主要用于治疗对氯喹敏感的恶性疟、间日疟及三日疟急性发作,控制疟疾症状;也能预防性抑制疟疾症状发作,在进入疫区前1周和离开疫区后4周期间,每周服药1次即可。目前临床发现有相当一部分恶性疟原虫对本品产生了耐药性,使其疗效降低,因此在很多情况下需改用其他抗疟药或采取联合用药。氯喹对间日疟原虫的耐药也在世界很多地区有逐渐发展的趋势。
(2)抗肠外阿米巴病作用:氯喹能杀灭阿米巴滋养体。由于其在肝脏中的分布浓度高,可用于治疗阿米巴肝脓肿和阿米巴肝炎。此外,也可用于治疗华支睾吸虫病、卫氏并殖吸虫病。
(3)免疫抑制作用:大剂量氯喹能抑制免疫反应,偶尔用于类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等免疫功能紊乱性结缔组织疾病。另可用于治疗光敏性疾患,如日晒红斑症。
3.用法与用量
(1)口服:控制疟疾发作,首剂1 g,6小时后0.5 g,第2天、第3天每天服0.5 g。如与伯氨喹合用,只需第1天服本品1 g。疟疾症状抑制性预防,1周1次,1次0.5 g。根治间日疟,用复方磷酸氯喹片,1天1次,1次6片,连服3天;儿童治疗恶性疟、间日疟,首剂10 mg/kg,治疗6～8小时后及第2～3天各服1次,1次5 mg/kg。预防恶性疟、间日疟,1次4～5 mg/kg,1周1次。治疗阿米巴肝脓肿,第1天、第2天用氯喹1次0.5 g,1天2～3次,以后1天0.5 g,连用2～3周。治疗结缔组织病、盘状红斑狼疮及类风湿关节炎,氯喹开始1次0.25 g,1天1～2次,经2～3周后,如症状得到控制,改为1次量不超过0.25 g,1天2～3次,长期维持。对系统性红斑狼疮,用肾上腺皮质激素治疗,症状缓解后,可加用氯喹以减少皮质激素用量。
(2)静脉滴注:恶性疟控制疟疾发作,第1天1.5 g,第2天、第3天0.5 g。一般每0.5～0.75 g本品用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液500 m L稀释后缓慢滴注(每分钟12～20滴),第1天量于12小时内全部输完。儿童第1天18～24 mg/kg,第2天12 mg/kg,第3天10 mg/kg(浓度1 mg/m L)。
4.注意事项
(1)对本品过敏者及孕妇(可能使胎儿耳聋、脑积水、四肢缺陷)禁用。肝肾功能不全、心脏病、重型多形红斑、卟啉症、银屑病及精神病患者慎用。
(2)可有食欲缺乏、恶心、呕吐、腹泻;皮肤瘙痒、紫癜、脱毛、毛发变白、湿疹、剥脱性皮炎、银屑病;头重、头痛、头昏、耳鸣、眩晕、倦怠、睡眠障碍、精神错乱;视野缩小、角膜浸润及视网膜变性等不良反应。
(3)有时可见白细胞减少,如减至4×109/L以下应停药。
(4)对少数患者可引起心律失常,严重者可致阿-斯综合征,若不及时抢救,可能导致死亡。
(5)急性氯喹中毒常是致死性的,其致死量每千克可低至50 mg(基质),表现为迅速出现恶心、呕吐、困倦,继之言语不清、激动、视力障碍,因肺水肿而致呼吸困难甚至呼吸停止,还可出现心律不齐、抽搐及昏迷。出现以上情况应立即停药,并对症处理,特别是维持心肺功能。
(6)本品不宜做肌内注射,尤其是儿童,易致心肌抑制。
(7)本品禁止做静脉推注。此外,老年人、儿童采用静脉滴注应谨慎。
(8)本品对角膜和视网膜有损害,故长期服用前应先进行眼科详细检查,排除原有病变,尤其是60岁以上患者宜勤检查,以防视力功能损害。长期维持剂量以1天0.25 g或其以下为宜,疗程不超过1年。
(9)长期使用可产生抗药性(多见于恶性疟)。如用量不足,恶性疟常在2～4周内复燃,且易引起抗药性。
5.药物相互作用
(1)本品与伯氨喹合用可根治间日疟。
(2)与保泰松同用易引起过敏性皮炎。
(3)与氯丙嗪合用加重肝损害。
(4)本品对神经肌肉接头有直接抑制作用,链霉素等可加重此不良反应,故不宜与氨基糖苷类抗生素联合应用。
(5)洋地黄化后应用本品易引起心脏传导阻滞。
(6)与肝素和青霉胺合用可增加出血机会。
(7)与氯化铵、维生素C合用可加速排泄而降低血中浓度。
(8)与单胺氧化酶抑制药合用可使毒性增加;与曲安西龙合用易致脱屑性红皮病。
(9)与氯喹同类物(阿莫地喹、羟氯喹等)同用时,可使本品的血中浓度升高。
(二)奎宁
1.别名
金鸡纳霜,优奎宁,碳酸乙酯奎宁。
2.作用与应用
本品对各种疟原虫的红细胞内期裂殖体有杀灭作用,能控制临床症状,但疗效不及氯喹,且毒性较大;对红细胞外期疟原虫和恶性疟的配子体无明显作用。与伯氨喹和乙胺嘧啶合用可增强抗疟作用并减少耐药性。此外,本品具有减弱心肌收缩力,兴奋子宫平滑肌,轻度的阻滞神经肌肉接头和微弱的解热镇痛作用。主要用于耐氯喹或对多种药物耐药的恶性疟,尤其是脑型疟。疟原虫对奎宁的耐药性也有一定程度的发展。亦可用于夜间发作的腓肠肌痉挛。口服吸收好,多采用口服给药,仅在抢救脑型疟患者时采用静脉给药。
3.用法与用量
(1)口服:治疗耐氯喹的恶性疟,硫酸奎宁片1次0.3～0.6 g,1天3次,14天为1个疗程。控制间日疟症状,必要时可服重硫酸奎宁片,第1天1次480 mg,第2天开始1次360 mg,1天3次,连服7天;小儿采用无味奎宁1次5～10 mg/kg,重症可1天2次,最高量500 mg,连服7天。
(2)静脉滴注:耐氯喹恶性疟的重症(如脑型疟),可用二盐酸奎宁,按5～10 mg/kg(最高量500 mg)加入500 m L氯化钠注射液中,4小时滴完,12小时后重复1次。病情好转后改口服。
(3)肌内注射:儿童二盐酸奎宁深部肌内注射,1次5～10 mg/kg。
4.注意事项
(1)对本品过敏者、心肌病患者及孕妇禁用。哮喘、心房颤动及其他严重心脏疾病、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏、重症肌无力、视神经炎患者、哺乳期及月经期妇女慎用。
(2)1天用量超过1 g或用药稍久可引起金鸡纳反应,表现为头痛、耳鸣、眼花、恶心、呕吐、视力和听力减退等,甚至发生暂时性耳聋,停药一般能恢复。少数患者对本品很敏感,小剂量即可出现严重的金鸡纳反应。
(3)特异质者出现急性溶血、血管神经性水肿、支气管哮喘;中毒时可出现体温下降、心律失常、呼吸麻痹。
(4)静脉推注易致休克,故严禁静脉推注;肌内注射有刺激性,可引起局部疼痛和坏死,形成脓肿。
(5)用药过量或静脉滴注速度过快可致低血压、心律失常和严重的中枢神经系统紊乱(如谵妄和昏迷),故滴注时应慢速,并密切观察患者心脏和血压变化。
(6)奎宁能刺激胰岛素释放,可引起高胰岛素血症,加之疟原虫消耗葡萄糖会引发低血糖,对严重恶性疟患者可能引起对脑型疟昏迷和低血糖昏迷诊断的混淆。
5.药物相互作用
(1)利福平可降低本品的血药浓度和疗效。
(2)与维生素K合用可增加奎宁的吸收;与硝苯地平合用,游离奎宁浓度增加;碱化尿液(如碳酸氢钠等),可增加肾小管对奎宁的重吸收。
(3)抗酸药及含铝制剂能延长和减少奎宁的吸收。
(4)与抗凝血药合用,抗凝作用可增强;降血糖药与本品联用可出现严重的低血糖症状。
(5)与肌松药如琥珀胆碱等合用,可能会引起呼吸抑制。
(6)与奎尼丁合用,金鸡纳反应可增加。
(7)不宜与氨基糖苷类抗生素、呋塞米等高效利尿药合用,以免增强对第八对脑神经的损害。