三、分类
(一)细菌性肺炎
1.诊断要点
(1)症状:发病前常有受凉、淋雨、劳累、醉酒、病毒感染史,多有上呼吸道感染的前驱症状。起病多急骤,高热、寒战,全身肌肉酸痛,体温通常在数小时内升至39～40℃,高峰在下午或傍晚,或呈稽留热,脉率随之增速。可有患侧胸部疼痛,放射到肩部或腹部,咳嗽或深呼吸时加剧。痰少,可带血或呈铁锈色,胃纳锐减,偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻,易被误诊为急腹症。
(2)体征:患者呈急性热病容,口角及鼻周有单纯疱疹,病变广泛时可出现发绀。有败血症者,可出现皮肤、黏膜出血点,巩膜黄染。早期肺部体征无明显异常,仅有胸廓呼吸运动幅度减小,叩诊稍浊,听诊可有呼吸音减低及胸膜摩擦。肺实变时叩诊浊音,触觉、语颤增强,并可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。心律增快,有时心律不齐。重症感染时可伴有休克、急性呼吸窘迫综合征及神经精神症状,表现为神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。累及脑膜时有颈抵抗及出现病理性反射。
(3)本病自然病程大致1～2周。发病5～10天,体温可自行骤降或逐渐消退;使用有效的抗菌药物后可使体温在1～3天恢复正常。患者的其他症状与体征亦随之逐渐消失。
(4)并发症:肺炎链球菌肺炎的并发症近年来已很少见。严重败血症或毒血症患者易发生感染性休克,尤其是老年人。表现为血压降低、四肢厥冷、多汗、发绀、心动过速、心律失常等,而高热、胸痛、咳嗽等症状并不突出。其他并发症有胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎等。
(5)实验室检查:血白细胞计数(10.0～20.0)×109/L,中性粒细胞比例多在80%以上,并有核左移,细胞内可见中毒颗粒。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者的白细胞计数可不增高,但中性粒细胞的百分比仍增高。
(6)X线检查:早期仅见肺纹理增粗,或受累的肺段、肺叶稍有模糊。随着病情进展,表现为大片炎症浸润阴影或实变影,在实变阴影中可见支气管充气征,肋膈角可有少量胸腔积液。在消散期,X线显示炎性浸润逐渐吸收,可有片状区域吸收较快,呈现“假空洞”征,多数病理在起病3～4周后才完全消散。
2.常用治疗策略
(1)抗菌药物治疗:一经诊断即应给予抗菌药物治疗,不必等待细菌培养结果。首选青霉素G,用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定。对青霉素过敏者,或耐青霉素或多重耐药菌株感染者,可用氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松钠等药物,多重耐药菌株感染者可用万古霉素、替考拉宁等。
(2)支持疗法:患者应卧床休息,注意补充足够蛋白质、热量及维生素。不用阿司匹林或其他解热药,以免过度出汗、脱水及干扰真实热型,导致临床判断错误。鼓励患者饮水1～2 L/d,轻症患者不需常规静脉输液,确有失水者可有输液,血清钠保持在145 mmol/L以下。中等或重症患者(PaO2＜60 mm Hg或有发绀)应给氧。
(3)并发症的处理:经抗菌药物治疗后,高热常在24小时内消退,或数天内逐渐下降。若体温降而复生或3天后仍不降者,应考虑肺炎链球菌的肺外感染,如脓胸、心包炎或关节炎等。持续发热的其他原因尚有耐青霉素的肺炎链球菌或混合细菌感染、药物热或并存其他疾病。肿瘤或异物阻塞支气管时,经治疗后肺炎虽可消散,但阻塞因素未除,肺炎可再次出现。10%～20%肺炎链球菌肺炎伴发胸腔积液者,应酌情取胸腔积液检查及培养以确定其性质。若治疗不当,约5%并发脓胸,应积极排脓引流。
3.用药指导
近年来,金黄色葡萄球菌对青霉素G的耐药率已高达90%左右,因此可选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素,如苯唑西林钠、氯唑西林、头孢呋辛钠等,联合氨基糖苷类如阿米卡星等,亦有较好疗效。阿莫西林、氨苄西林与酶抑制剂组成的复方制剂对产酶金黄色葡萄球菌有效,亦可选用。对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA),则应选用万古霉素、替考拉宁等,近年国外还应用链阳霉素和唑酮类药物(如利奈唑胺)。
(二)肺炎支原体肺炎
1.诊断要点
肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体所引起的呼吸道和肺部的急性炎症改变,常同时有咽炎、支气管炎和肺炎。支原体肺炎占非细菌性肺炎的1/3以上。发病常以儿童及青年人居多。肺部病变呈片状或融合性支气管肺炎、间质性肺炎和细支气管炎。
潜伏期2～3周,通常起病较缓慢,症状主要为乏力、咽痛、头痛、咳嗽、发热、食欲缺乏、腹泻、肌痛、耳痛等。咳嗽多为阵发性刺激性呛咳,咳少量黏液。发热可持续2～3周,体温正常后可能仍有咳嗽。肺外表现更为常见,如皮疹等。体格检查可见咽部充血,儿童偶可并发鼓膜炎或中耳炎,颈部淋巴结肿大。
X线显示肺部多种形态的浸润影,呈节段性分步,以肺下野为多见。病变3～4周后可自行消散。周围白细胞总数正常或略增高,以中性粒细胞为主。起病2周后,约2/3的患者冷凝集试验阳性,滴定效价＞1∶32,如果滴度逐步升高,更有诊断价值。血清支原体Ig M抗体的测定可进一步确诊。血清学试验对诊断有一定的参考价值,尤其血清抗体4倍增高者。
2.常用治疗策略
本病有自限性,多数病例不经治疗可自愈。
(1)大环内酯类抗菌药物为首选:①红霉素,成人2 g/d,分3～4次口服;②罗红霉素,0.3 g/d,分2次口服;③阿奇霉素,0.5 g/d,1次/天,共3天。
(2)氟喹诺酮类也可用于治疗,疗程2～3周:①左氧氟沙星0.5 g/d,1次/天;②莫西沙星0.4 g/d,1次/天。
3.用药指导
(1)因肺炎支原体无细胞壁,对作用于细胞壁的抗菌药物(如β-内酰胺类等)不敏感。
(2)喹诺酮类药物(如左旋氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等)可用于肺炎支原体肺炎的治疗,国外报道其疗效与大环内酯类抗菌药物相似。
(3)对于大环内酯类抗菌药物治疗72小时仍无明显改善的肺炎支原体肺炎患者,应考虑大环内酯类肺炎支原体感染的可能性,建议换用呼吸喹诺酮类药物或四环素类抗菌药物。
4.主要药物注意事项
(1)红霉素:①该品在酸中不稳定,能被胃酸破坏,故需同时服用抑酸剂碳酸氢钠,如服用肠溶片则可避免。②乳糖酸红霉素应先以注射用水溶解,切不可用生理盐水或其他无机盐溶液溶解,因无机离子可引起沉淀。待溶解后则可用等渗葡萄糖注射液或生理盐水稀释供静脉滴注,浓度不宜＞0.1%,以防血栓性静脉炎产生。③该品与林可霉素和β-内酰胺类药物之间有拮抗作用,应避免联用。④乳糖酸红霉素与氨茶碱、辅酶A、细胞色素C、万古霉素、磺胺嘧啶钠、青霉素、氨苄西林钠、头孢噻吩钠及碳酸氢钠等混用可产生浑浊、沉淀或降效,故不宜同时静脉滴注。⑤红霉素可抑制华法林和卡马西平在肝内代谢,增强两药的作用或毒性。与这两种药物合用时应注意观察。⑥红霉素可抑制茶碱代谢清除,提高其血浓度,这常发生在合用若干天以后。应注意监测。
(2)阿奇霉素:①进食可影响阿奇霉素的吸收,故需在饭前1小时或饭后2小时口服。②轻度肾功能不全患者(肌酐清除率＞40 m L/min)不需做剂量调整,但阿奇霉素对较严重肾功能不全患者中的使用尚无资料,给这些患者使用阿奇霉素时应慎重。③由于肝胆系统是阿奇霉素排泄的主要途径,肝功能不全者慎用,严重肝病患者不应使用。用药期间定期随访肝功能。④用药期间如果发生变态反应(如血管神经性水肿、皮肤反应、Stevens-Johnson综合征及毒性表皮坏死等),应立即停药,并采取适当措施。⑤治疗期间,若患者(尤其是不能进食患者)出现腹泻症状,应考虑假膜性肠炎发生。如果诊断确立,应采取相应治疗措施,包括维持水、电解质平衡、补充蛋白质等。
(3)左氧氟沙星:①由于大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药者多见,应在给药前留取尿培养标本,参考细菌药敏结果调整用药。②本品大剂量应用或尿p H值在7以上时可发生结晶尿。为避免结晶尿的发生,宜多饮水,保持24小时排尿量在1 200 m L以上。③肾功能减退者,须根据肾功能调整给药剂量。④应用本品时应避免过度暴露于阳光,如发生光敏反应或其他过敏症状需停药。⑤肝功能减退时,如属重度(肝硬化腹水)可减少药物清除,血药浓度增高,肝、肾功能均减退者尤为明显,均需权衡利弊后应用,并调整剂量。⑥原有中枢神经系统疾病的患者,如癫痫及癫痫病史者均应避免应用,有指征时须仔细权衡利弊后应用。⑦偶有用药后发生肌痛、跟腱炎或跟腱断裂的报道,如有上述症状发生,须立即停药,直至症状消失。
(三)肺炎衣原体肺炎
1.诊断要点
肺炎衣原体肺炎是由肺炎衣原体引起的急性肺部炎症,常累及上、下呼吸道,可引起咽炎、喉炎、扁桃体炎、鼻窦炎、支气管炎和肺炎,属于人-人传播。
起病多隐袭,早期表现为上呼吸道感染症状,临床上与支原体肺炎颇为相似。通常症状较轻,发热、寒战、肌痛、干咳,非胸膜炎性胸痛,头痛、不适和乏力,少有咯血。发生咽喉炎者可表现为咽喉痛、声音嘶哑,有些患者表现为双阶段病程:开始表现为咽炎,经对症处理后好转,1～3周后可发生肺炎或是支气管炎,咳嗽加重。可有肺外表现,如中耳炎、关节炎、甲状腺炎、脑炎、吉兰-巴雷综合征等。肺部偶可闻及湿啰音,随肺炎病变加重湿啰音可变得明显。
血白细胞计数正常或是稍高,血沉加快。可从痰、咽拭子,咽喉分泌物,支气管肺泡灌洗液中直接分离肺炎衣原体。也可用PCR方法对呼吸道标本进行DNA扩增。早期可检测血清Ig M,急性期≥1∶16或急性期和恢复期的双份血清Ig M或IgG抗体有4倍以上的升高。X线胸片表现单侧、下叶肺泡渗出为主。可有少到中等量的胸腔积液。常可发展成双侧,表现为肺间质和肺泡渗出混合存在,病变持续几周。原发感染的患者胸片表现多为肺泡渗出,再感染者则为肺泡渗出和间质病变混合型。
2.常用治疗策略
(1)首选红霉素,红霉素片(肠溶片)口服,成人1～2 g/d;儿童每天30～50 mg/kg,分3～4次。静脉注射或静脉滴注可用乳糖酸红霉素,成人1～2 g/d;儿童每天20～30 mg/kg,分2～3次。疗程14～21天。
(2)阿奇霉素成人剂量0.5 g/d,至少前2天静脉滴注给药,此后根据临床疗效改为口服,总疗程7～10天。体重10 kg以上儿童每天单次口服给药:第1天按体重10 mg/kg口服(1天最大量不超过0.5 g),第2～5天每天按体重5 mg/kg口服(1天最大量不超过0.25 g)。或按如下方法每天单次口服给药:体重15～25 kg第1天0.2 g,第2～5天0.1 g;体重26～35 kg第1天0.3 g,第2～5天0.15 g;体重36～45 kg第1天0.4 g,第2～5天0.2 g。
(3)氟喹诺酮类,左氧氟沙星0.5 g/d,1次/天;或莫西沙星0.4 g/d,1次/天。
3.用药指导
(1)红霉素:衣原体肺炎的抗菌药物应首选红霉素,用量为50 mg/(kg·d),分3～4次口服,连用2周。重症或不能口服者,可静脉给药。眼泪中红霉素可达有效浓度,还可清除鼻咽部沙眼衣原体,可预防沙眼衣原体肺炎的发生。
(2)罗红霉素:用量为5～8 mg/(kg·d),分2次于早晚餐前服用,连用2周。如在第1个疗程后仍有咳嗽和疲乏,可用第2个疗程。
(3)阿奇霉素:是一种氮环内酯类抗菌药物,结构与大环内酯类抗菌药物相似。口服吸收很好,最高血清浓度为0.4 mg/L。能迅速分布于各组织和器官。对衣原体作用强。治疗结束后,药物可维持在治疗水平5～7天。半衰期长达12～14小时,故1次/天口服,疗程短。以药物原形经胆汁排泄。与抗酸药物的给药时间至少间隔2小时。尚未发现与茶碱类、口服抗凝血药、卡马西平、苯妥英钠、地高辛等有相互作用。
(四)病毒性肺炎
1.诊断要点
可发生在免疫功能正常或抑制的儿童和成人。多发生于冬春季节,暴发或散发流行。儿童常见,成人较少见。婴幼儿、老人,原有慢性心肺疾病者或妊娠妇女,病情加重,甚至导致死亡。社区获得性肺炎住院患者约有8%为病毒性肺炎。引起肺炎的病毒多为甲型流感病毒、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和冠状病毒。免疫抑制宿主为疱疹病毒和麻疹病毒的易感者;骨髓移植和器官移植受者易患巨细胞病毒性肺炎和疱疹病毒性肺炎。
病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎,感染可波及肺间质与肺泡而致肺炎。单纯病毒性肺炎多为间质性肺炎,肺泡间隔有大量单核细胞浸润。肺泡水肿,被覆含蛋白及纤维蛋白的透明膜,使肺泡弥散距离加宽。肺炎多为局灶性或广泛弥散性,偶呈实变。临床上可因炎症介质释出致使支气管痉挛,表现为支气管反应性增高。病变吸收后可留有肺纤维化。
好发于病毒疾病流行季节,临床症状通常较轻,起病较急,发热、头痛、全身酸痛、倦怠等较突出,常在急性流感症状尚未清退时,即出现咳嗽、少痰或为白色黏液痰、咽痛等呼吸道症状。小儿或是老年人易发生重症病毒性肺炎,表现为呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡,甚至发生休克、心力衰竭、呼吸衰竭等并发症,也可发生急性呼吸窘迫综合征。本病常无显著的胸部体征,病情严重者有呼吸浅速、心率增快、发绀、肺部干湿啰音。
白细胞计数正常、稍高或偏低,血沉通常在正常范围,痰涂片见白细胞以单核细胞居多,痰培养通常无致病细菌生长。胸部X线可见肺纹理增多,小片状浸润或广泛浸润,病情严重者显示双肺弥漫性结节性浸润,但大叶实变及胸腔积液者均不多见。
确诊依赖病原学检查,包括病毒分离、血清学检查及病毒和病毒抗原的检测。
2.常用治疗策略
(1)利巴韦林:静脉注射或肌内注射10～15 mg/kg,分2次;雾化吸入,每次10～30 mg,加蒸馏水30 m L,雾化吸入,2次/天,连续5～7天。
(2)阿昔洛韦:广谱、强效和起效快。5 mg/kg,静脉滴注,3次/天,连续给药7天。
(3)更昔洛韦:主要用于巨细胞病毒感染,7.5～15 mg/(kg·d),连用10～15天。
(4)奥司他韦:对甲、乙型流感病毒均有很好作用。75 mg,2次/天,口服,连用5天。
(5)扎那米韦:对甲、乙型流感病毒均有很好作用,每次10 mg,分两次吸入,2次/天,连用5天。
(6)阿糖腺苷:治疗免疫缺陷的疱疹病毒与水痘病毒感染,5～15 mg/(kg·d),静脉滴注,10～14天为1个疗程。
(7)金刚烷胺:用于流感病毒等感染,100 mg,早、晚各1次,连用3～5天。
3.用药指导
(1)呼吸道病毒感染后,易继发肺部的细菌感染,其常见病原体是肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌,其次是流感嗜血杆菌和溶血性链球菌,经验性选择抗菌药物应注意覆盖上述致病菌。
(2)神经氨酸酶抑制剂(扎那米韦和奥司他韦)可以有效地预防和治疗流感病毒A、B感染。抗病毒治疗通常只推荐用于高危人群及病情严重、出现并发症的病例,为获得最大益处,必须在症状出现后48小时内尽早开始抗病毒治疗。
4.主要药物注意事项
(1)利巴韦林:广谱抗病毒药,对呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒均有抑制作用。可通过口服、静脉滴注或雾化吸入给药。宜尽早给药,呼吸道合胞病毒性肺炎病初3天内给药一般有效。
(2)阿昔洛韦:用于疱疹病毒和水痘病毒性感染。抗疱疹病毒作用较碘苷和阿糖腺苷强。该药部分经肝代谢,主要以原形经肾脏排出,可能引起精神异常,应慎用。
(3)更昔洛韦:阿昔洛韦类似物,用于巨细胞病毒感染。该药难以治愈巨细胞病毒感染,对于免疫功能低下(如艾滋病)者合并巨细胞病毒感染,须长期维持治疗。预防性用药疗程为2～3周。该药常见不良反应为骨髓抑制。
(五)传染性非典型肺炎
1.诊断要点
由SARS冠状病毒引起的一种具有明显传染性、可累及多个器官系统的特殊肺炎,世界卫生组织(WHO)将其命名传染性呼吸综合征(SARS)。病理改变主要是弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润,早期是肺水肿、纤维素渗出、透明膜形成、脱屑性肺炎及灶性肺出血等病变。其主要临床特征为急性起病、发热、干咳、呼吸困难,白细胞计数不高或降低、肺部浸润和抗菌药物治疗无效。人群普遍易感,呈家庭和医院聚集性发病,多见于青壮年,儿童感染率较低。
潜伏期2～10天。起病急骤,多以发热为首发症状,体温＞38℃,可有寒战,咳嗽、少痰,偶有血丝痰,心悸、呼吸困难或呼吸窘迫。可有肌肉关节酸痛、头痛、乏力和腹泻。患者多无上呼吸道卡他症状。肺部体征不明显,部分可有少许湿啰音,或是肺实变体征。
外周血白细胞计数一般不升高,或降低,常有淋巴细胞数减少,可有血小板数降低。部分血清转氨酶、乳酸脱氢酶等升高。胸部X线早期可无异常,一般1周内逐渐出现肺纹理粗乱的间质性改变、斑片状或片状渗出影,典型的改变为磨玻璃影及肺实变影。病灶多在中下叶并呈外周分布。CT可见小叶内间隔增厚、细支气管扩张和少量胸腔积液。病原诊断早期可用鼻咽部冲洗/吸引物、血、尿、便等标本行病毒分离和聚合酶链反应(PCR)。
2.常用治疗策略
首选奥司他韦(达菲)片。一般性治疗和抗病毒治疗可参阅病毒性肺炎。重症患者可酌情使用糖皮质激素,甲泼尼龙2～4 mg/(kg·d),连用2～3周。
3.用药指导
(1)糖皮质激素的应用,有以下指征之一者即可应用:①有严重中毒症状,高烧3天不退。②48小时内肺部阴影进展超过50%。③有急性肺损伤或出现ARDS。
一般成人剂量相当于甲泼尼龙每天80～320 mg,必要时可适当增加剂量,大剂量应用时间不宜过长。应同时应用制酸剂或胃黏膜保护剂,还应警惕骨缺血改变和继发性感染,包括细菌和(或)真菌感染,以及原已稳定的结合病灶进展或扩散。
(2)中医中药:可很好辅助SARS治疗。
4.主要药物注意事项
(1)下列情况应慎用甲泼尼龙:心脏病或急性心力衰竭、糖尿病、憩室炎、情绪不稳定和有精神病倾向、全身性真菌感染、青光眼、肝功能损害、眼单纯性疱疹、高脂蛋白血症、高血压、甲状腺功能减退(此时糖皮质激素作用增强)、重症肌无力、骨质疏松、胃溃疡、胃炎或食管炎、肾功能损害或结石、结核病等。
(2)以下情况禁用糖皮质激素:严重的精神病史,活动性胃十二指肠溃疡,新近胃肠吻合术后,较重的骨质疏松,明显的糖尿病,严重的高血压,未能用抗菌药物控制的病毒、细菌、霉菌感染。肾上腺皮质功能亢进,高血压病,动脉粥样硬化,心力衰竭,糖尿病,精神病,癫痫,胃、十二指肠及角膜溃疡,肠道疾病,慢性营养不良均应避免使用。孕妇禁用。
(3)病毒性感染、哺乳期妇女慎用糖皮质激素。
(4)奥司他韦:妊娠妇女服用磷酸奥司他韦治疗目前尚无足够的数据,因此不能评价磷酸奥司他韦导致胎儿畸形或胎儿不良反应的潜在可能性。