创伤后应激障碍
(一)诊断标准(CCMD-3)
1.症状标准
(1)遭受对每个人来说都是异乎寻常的创伤性事件或处境(如天灾人祸)。
(2)反复重现创伤性体验(病理性重现),并至少有下列4项中之1项:不由自主地回想受打击的经历;反复出现有创伤性内容的噩梦;反复发生错觉、幻觉;反复发生触景生情的精神痛苦,如目睹死者遗物、旧地重游,或周年日等情况下会感到异常的痛苦和产生明显的生理反应,如心悸、出汗、面色苍白等。
(3)持续的警觉性增高,至少有下列4项中之1项:入睡困难或睡眠不深;易激惹;注意力集中困难;过分地担惊受怕。
(4)对与刺激相似或有关情境的回避,至少有下列6项中之2项:极力不想有关创伤性经历的人与事;避免参加能引起痛苦回忆的活动,或避免到会引起痛苦回忆的地方;不愿与人交往、对亲人变得冷淡;兴趣爱好范围变窄,但对与创伤经历无关的某些活动仍有兴趣;选择性遗忘;对未来失去希望和信心。
2.严重标准
社会功能受损。
3.病程标准
精神障碍延迟发生,即在遭受创伤后几天至数月后出现(延迟半年以上者罕见),符合症状标准至少3个月。
4.排除标准
排除情感性精神障碍、其他应激障碍、神经症、躯体形式障碍等。
(二)常用治疗策略
根据临床表现,可选用抗焦虑抑郁药物。选择性5-羟色胺再摄取抑制药(SSRI)等新型抗抑郁药物可明显改善患者的焦虑、抑郁及对创伤事件的闪回等症状,可酌情使用。对以精神运动性兴奋、幻觉妄想为主的患者,可选择抗精神病药,剂量依患者症状而定,一般不宜过大。
通常使用较多的是抗焦虑药物和苯二氮
类(如艾司西酞普兰、劳拉西泮、氯硝西泮、阿普唑仑等),必要时也可小剂量使用抗精神病药物(如喹硫平、奥氮平等)。
(三)用药指导
1.适应证与禁忌证
最常用于有焦虑症状和各类神经症,以及躯体疾病或各种器质性原因所致的继发性焦虑状态。在手术前后、内窥镜检查前和某些特殊境遇时用药,有稳定情绪、解除紧张的作用。
本类药物相对较安全,除对药物过敏和有依赖性者外,无特殊禁忌证。有严重心血管、肝、肾疾病及嗜酒者慎用。
2.用药方法
可分次口服或睡前1次顿服。不宜长期服药,以免产生药物依赖性,一般不超过2周,慢性焦虑症患者也不宜超过6周,如病情需要时,可采用药理作用相近的抗焦虑药物交替使用。
一般首选苯二氮
类药物。对间断发作的焦虑(手术前焦虑)选用短效药物,如阿普唑仑、劳拉西泮等。对持续的焦虑状态则应选用长效药物,如地西泮、硝西泮、氟西泮等。亦可根据临床症状和药理作用选药:抗焦虑作用以阿普唑仑、劳拉西泮和艾司唑仑为佳;镇静催眠作用以氟西泮、硝西泮、艾司唑仑和地西泮为佳;肌肉松弛作用以地西泮、劳拉西泮、奥沙西泮为佳。
二苯甲烷类兼有抗组胺作用,适用于伴有皮肤疾病或瘙痒症状的患者,如羟嗪。四环类的苯佐他明有较强的镇静与抗焦虑作用,也可产生抗胆碱能不良反应,丙二醇类几无特殊优点。
不良反应:在治疗剂量时的不良反应轻微,表现有嗜睡、软弱、头昏和眩晕等,偶见皮疹。剂量过高时可发生震颤、共济失调和视力模糊等。长期服用可致需药性增加,突然停药可产生戒断反应。如失眠、头痛、烦躁、紧张、恶心、呕吐、肌肉疼痛或抽动,重者可伴癫痫发作或呈激越状态。
(四)主要药物注意事项
在治疗剂量时不良反应轻微,主要有嗜睡、软弱、头昏和眩晕等,偶见药疹。剂量过高时可引起过度镇静,震颤和共济失调等不良反应;有时可影响精细的运动和协调功能,但服药者对此却不能觉察,因而会导致车祸或意外事故。长期用药,可产生药物依赖性,患者对药物的耐受性增高;突然停药则产生戒断反应,如失眠、头痛、烦躁、兴奋、恶心、呕吐、肌肉疼痛或抽动等,严重者可有癫痫发作或呈急性兴奋状态。
过量服用可致中毒,表现为意识不清、嗜睡、昏睡、昏迷或谵妄,伴有肌肉松弛、心动过缓、血压降低等症状。