二、慢性胃炎
(一)诊断要点
慢性胃炎确诊除临床症状外,必须依靠胃镜检查及胃黏膜活组织病理学检查,可有以下临床特点。
1.症状
临床表现为上腹痛或不适、上腹胀、早饱、嗳气、恶心等消化不良症状。自身免疫性胃炎患者可伴有贫血,还可伴有维生素B12缺乏的其他临床表现。
2.内镜检查
非萎缩性胃炎可见红斑(点、片状或条状)、黏膜粗糙不平、出血点/斑、黏膜水肿、渗出等。
萎缩性胃炎分为单纯萎缩性胃炎和萎缩性胃炎伴增生,前者主要表现为黏膜红白相间/白相为主、血管显露、色泽灰暗、皱襞变平甚至消失;后者主要表现为黏膜呈颗粒状或结节状。
3.组织病理
胃黏膜活检的组织病理学检查证实。
4.血清学检查
自身免疫性胃炎者血抗胃壁细胞抗体(PCA)多呈阳性,伴恶性贫血时抗胃内因子抗体(IFA)多呈阳性。胃体萎缩者血清胃泌素G17水平显著升高、胃蛋白酶原Ⅰ和(或)胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值下降;胃窦萎缩者血清胃泌素G17水平下降、胃蛋白酶原Ⅰ和胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值正常;全胃萎缩者则两者均低。
(二)常用治疗策略
1.根除幽门螺杆菌
根除幽门螺杆菌三联口服药治疗方案:奥美拉唑20 mg,2次/天;或泮托拉唑40 mg,2次/天;或兰索拉唑15 mg,2次/天;或雷贝拉唑10 mg+阿莫西林1 g+克拉霉素0.5 g,2次/天。或在三联治疗方案基础上+胶体铋的四联方案。上述方案耐药,可选用以下抗菌药物:甲硝唑(200 mg,2次/天,口服)、呋喃唑酮(100 mg,2次/天,口服)、左氧氟沙星(500 mg,1次/天,口服)、四环素(750 mg,2次/天,口服)。
2.消化不良症状的治疗
抑酸药如H 2受体阻滞剂或质子泵抑制剂,用药方法同慢性胃炎。可根据病情加用抗酸药和保护胃黏膜药物。动力低下者,可给予促胃肠动力药:多潘立酮10 mg,3次/天,口服;莫沙必利5 mg,3次/天,口服。这些药物除对症治疗作用外,对胃黏膜上皮修复及炎症可能有一定作用。
3.自身免疫性胃炎的治疗
目前尚无特异治疗,有恶性贫血时注射维生素B12后贫血可获纠正。成人维生素B12肌内注射,0.025～0.1 mg/d或隔天0.05～0.2 mg。
(三)用药指导
本病确诊后一般采取综合性治疗措施。治疗目的在于缓解症状,促进溃疡愈合,防止溃疡复发,减少并发症。成功根除幽门螺杆菌可改善胃黏膜组织学、可预防消化性溃疡及可能降低胃癌发生的危险性、少部分患者消化不良症状也可取得改善。
(1)治疗Hp感染对消化性溃疡Hp阳性者,应行Hp根除。通常采用PPI或铋剂为基础联合应用两个抗菌药物的三联疗法或四联疗法。即选择质子泵抑制剂或铋剂加两种抗菌药物,或可选择铋剂加质子泵抑制剂加两种抗菌药物的四联治疗方案。
(2)抑酸剂适用于存在胃黏膜糜烂或以胃灼热、反酸、上腹饥饿痛为主要症状的患者。抗酸剂与抑酸剂的适应证相同,常用铝碳酸镁、氢氧化铝等含有阳离子的药物,常与胃黏膜保护剂、抑酸剂合用,可快速缓解症状。
(3)胃黏膜保护药适用于存在胃黏膜糜烂、出血和消化不良症状明显者。伴有胆汁反流者可应用有结合胆酸作用的胃黏膜保护药物和(或)促动力药,如铝碳酸镁、硫糖铝、瑞巴派特、替普瑞酮及铋制剂。
(4)助消化药使用消化酶制剂可改善消化不良的症状,如复方胰酶、胃蛋白酶制剂及益生菌制剂等。
(四)主要药物注意事项
1.瑞巴派特
对该药过敏者禁用。用药期间若出现瘙痒、皮疹或湿疹等变态反应,或出现氨基转移酶含量显著升高或白细胞计数减少、血小板计数减少时应立即停药,并进行治疗。
2.铝碳酸镁
对该药过敏者、高镁血症患者禁用。服药期间应避免同服酸性饮料(如果汁、葡萄酒等)。因含有铝镁等多价金属离子,可能干扰四环素类、喹诺酮类、铁剂、抗凝剂、鹅去氧胆酸、地高辛及H 2受体阻滞剂等药物的吸收,必须合用时应错开服药时间1～2小时。
3.甲硝唑
对甲硝唑或硝基咪唑类药物过敏者禁用、孕妇及哺乳期妇女禁用该药。