一、诊断要点
(一)解剖分类
1.大叶性(肺泡性)肺炎
致病菌多为肺炎链球菌,X线胸片显示肺叶或肺段的实变阴影。
2.小叶性(支气管性)肺炎
常继发于其他疾病,如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染及长期卧床的危重患者。X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影,边缘密度浅而模糊,无实变征象,肺下叶常受累。
3.间质性肺炎
X线通常表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影,从肺门向外伸展,可呈网状,其间可有小片肺不张阴影。
(二)病因分类
细菌性肺炎、非典型病原体所致肺炎、病毒性肺炎、肺真菌病、其他病原体所致肺炎、理化因素所致的肺炎。
(三)患病环境
1.社区获得性肺炎
诊断依据:①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛;②发热;③肺实变体征和(或)闻及湿性啰音;④WBC＞10×109/L,或＜4×109/L,伴或不伴中性粒细胞核左移;⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何1项加第5项,除肺感染性疾病外可做出诊断。
2.医院获得性肺炎
医院获得性肺炎指患者入院时不存在,也不处于潜伏期,而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。临床诊断依据是X线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上下列3个临床征候中的2个或以上可以诊断为肺炎:①发热超过38.0℃;②血白细胞计数增多或减少;③脓性气道分泌物。应注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等相鉴别。
(四)早期肺部体征
无明显异常,重症者可有呼吸频率增快,鼻翼翕动,发绀。肺实变时有典型的体征,如叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音等,也可闻及湿啰音。并发胸腔积液者,患侧胸部叩诊浊音,语颤减弱,呼吸音减弱。
(五)确定肺炎诊断
首先必须把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来。呼吸道感染虽然有咳嗽、咳痰和发热等症状,但各有其特点:上、下呼吸道感染无肺实质浸润,胸部X线检查可鉴别。其次,应把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来,如肺结核、肺癌、急性肺脓肿、肺血栓栓塞症、非感染性肺部浸润等。
(六)评估严重程度
如果肺炎的诊断成立,评价病情的严重程度对于决定在门诊或入院治疗甚或ICU治疗至关重要。当出现下列征象中1项或者以上者可诊断为重症肺炎:①意识障碍;②呼吸频率≥30次/分;③PaO2＜60 mm Hg、PaO2/FiO2＜300,须行机械通气治疗;④动脉收缩压＜90 mm Hg;⑤并发感染性休克;⑥X线胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院48小时内病变扩大≥50%;⑦少尿,尿量＜20 m L/h或80 m L/4 h,或并发急性肾衰需透析。
(七)确定病原体
采集呼吸道标本行细菌培养明确病原体。