三、静脉血栓症
(一)诊断要点
(1)多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床的患者。
(2)起病隐袭,患肢疼痛、压痛、肿胀。
(3)D-二聚体作为筛选手段,阴性结果足以排除诊断。
(4)多普勒超声简单可靠,是临床最常用的检测方法。
(5)磁共振静脉显像对近端主干血栓的准确率很高。
(6)静脉造影是诊断此病的“金标准”,可显示静脉阻塞的部位、程度、范围和侧支循环血管情况,但因其有创性故很少应用。
本病须与急性小腿肌炎、小腿蜂窝织炎、急性动脉阻塞和淋巴水肿等疾病相鉴别。
(二)常用治疗策略
1.抗凝治疗
普通肝素:起始剂量70 U/kg静脉推注,随后15 U/(kg·h)静脉滴注,调整剂量使APTT至正常值的1.5～2.0倍。
2.低分子肝素
以抗因子Ⅹa活性,现有依诺肝素、达肝素、那曲肝素等可选择。
3.口服抗凝剂
口服抗凝剂华法林发挥治疗作用需3～5天,应用剂量因人而异,可根据INR加以调整,目标INR为2.0～3.0。
4.静脉溶栓疗法
适用于发病24小时内,链激酶先25万～50万IU静脉注射,然后10万IU/h静脉滴注24～72小时。尿激酶先4 400 IU/kg静脉注射,然后4 400 IU/(kg·h)静脉滴注24～72小时。也可用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA),特别适用于合并肺栓塞时。总剂量50～100 mg,先在1～2分钟内静脉注射10 mg,剩余剂量在2小时内静脉滴入。
(三)用药指导
(1)发病24小时内可使用链激酶、尿激酶。
(2)合并肺栓塞时使用重组组织型纤溶酶原激活剂效果较好。
(四)主要药物注意事项
1.肝素
对本品过敏者,有自发出血倾向者,血液凝固迟缓者,外伤或术后渗血者,胃十二指肠溃疡患者禁用。
2.链激酶
孕妇、慢性溃疡者、严重肝病伴出血倾向者、新近空洞性肺结核者慎用;出血性疾患、严重高血压、糖尿病、消化道溃疡等患者忌用。
3.尿激酶
近期(14天内)有活动性出血(胃十二指肠溃疡、咯血、痔疮、出血等)、做过手术、活体组织检查、心肺复苏(体外心脏按压、心内注射、气管插管)、不能实施压迫部位的血管穿刺及外伤史者;控制不满意的高血压(血压＞21.3/14.7 kPa)或不能排除主动脉夹层动脉瘤者;有出血性脑卒中(包括一时性缺血发作)史者;对扩容和血管加压药无反应的休克禁用。严重肝功能障碍和严重高血压患者、低纤维蛋白原血症及有出血性疾病者均忌用。高龄老人、严重动脉粥样硬化者应用剂量宜谨慎。
4.重组组织型纤溶酶原激活剂
有出血倾向,最近或目前有严重的内出血,脑出血或近2个月内行颅内或脊柱内手术,最近(10天内)有严重的外伤或大手术,未控制的严重高血压,细菌性心内膜炎,急性胰腺炎患者禁用。