其他类型心律失常
(一)房性期前收缩
1.诊断要点
(1)临床表现:患者可有心悸不适或心跳暂停的感觉。
(2)心电图检查:房性期前收缩的P波提前发生,与窦性P波形态不同,P-R间期＞0.12秒,P波位于T波结束以后。QRS大多与窦性心律的相同,有时稍增宽或畸形,伴ST或T波改变者为室内差异性传导,需与室性期前收缩相鉴别。
2.常用治疗策略
房性期前收缩通常无须治疗。当有明显症状或因房性期前收缩触发室上性心动过速时,应给予治疗。
(1)美托洛尔:小剂量开始服用,12.5～25 mg口服,2次/天;可增至50 mg口服,2次/天。
(2)普罗帕酮:100～150 mg口服,3次/天。
(3)莫雷西嗪:150～200 mg口服,3次/天。
3.用药指导
(1)如果患者合并糖尿病,那么尽量选用高选择性的β1受体阻滞剂,因为非选择性的β受体阻滞剂会干扰血糖变化、掩盖低血糖症状。
(2)当患者合并心力衰竭症状时,尽量不要使用钙通道阻滞剂,避免加重心力衰竭症状。
4.主要药物注意事项
(1)使用莫雷西嗪时,应注意剂量个体化原则,在使用本品之前,应停用其他抗心律失常药1～2个半衰期。
(2)在使用减慢心率药物之后,应注意监测患者心率,避免出现心率过慢。
(3)心肌严重受损、血压过低类患者应慎用普罗帕酮。
(4)接受β受体阻滞剂的患者不可静脉给予维拉帕米。
(二)房性心动过速
1.诊断要点
(1)临床表现:短暂突发的房性心动过速患者一般无明显症状,有时可有心悸的感觉。持续性房性心动过速的患者常有心悸、胸痛、先兆晕厥、乏力、气短、运动耐力下降等症状。无休止性房性心动过速的患者常因心动过速性心肌病而发生心力衰竭。听诊:第一心音强弱变化,颈静脉可见到α波。
(2)心电图表现如下。
阵发性房性心动过速:房性期前收缩连续3次或3次以上;心房率通常在100～180次/分;P波形态与窦性者不同;常出现二度Ⅰ型或Ⅱ型房室传导阻滞;P波之间的等电线仍存在;刺激迷走神经不能终止心动过速;每阵房性心动过速持续数秒至数小时不等。
持续性房性心动过速:房性心动过速持续数天至数年;频率在100～250次/分;常伴有一度及二度房室传导阻滞。
多源性房性心动过速:P波频率在100～250次/分;P-P有等电位线,P形态有3种以上;P-R间期不等;房室传导多为1∶1,也可出现不同程度的房室传导阻滞。
2.常用治疗策略
(1)如果是洋地黄引起,应立即停用洋地黄,血钾如果不高,给予口服氯化钾或静脉滴注氯化钾,同时进行心电监测;已有高血钾,可选用利多卡因、β受体阻滞剂。
(2)如果不是洋地黄中毒引起,可给予:①普罗帕酮100～150 mg口服,3次/天。②胺碘酮200 mg口服,3次/天;应用7天后200 mg口服,2次/天;再应用7天后改为200 mg口服,1次/天维持。③维拉帕米5～10 mg静脉推注5～10分钟,如无反应,15分钟后可重复5 mg静脉推注5分钟。口服80～120 mg,8小时1次,最大剂量480 mg/d,老年人酌情减量。④地尔硫
静脉负荷量15～25 mg(0.25 mg/kg)静脉注射,随后5～15 mg/h持续静脉滴注,如果控制不满意,15分钟内再给负荷量。口服方法为30～90 mg,6～8小时1次。
3.用药指导
(1)发作时治疗:静脉给予以下一种药物,包括腺苷、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(如维拉帕米或地尔硫
)或抗心律失常药物(如普罗帕酮或胺碘酮)。
(2)长期治疗:首选β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(维拉帕米或地尔硫
);备用普罗帕酮、索他洛尔、胺碘酮等。
4.主要药物注意事项
(1)对于无起搏器保护的心脏功能障碍、严重充血性心力衰竭、心源性休克、严重低血压等患者禁用普罗帕酮。
(2)使用普罗帕酮时,如果出现房室性或窦房性高度传导阻滞,可静脉注射乳酸钠、阿托品或异丙肾上腺素等解救。
(3)维拉帕米可能导致极度心动过缓/心脏停搏;静脉注射维拉帕米引起的低血压一般是一过性和无症状的,但有时也可能发生眩晕,可通过静脉注射维拉帕米前静脉给予钙剂,可起到预防作用。
(4)索他洛尔严重的不良反应是致心律失常,表现为原有心律失常加重或出现新的心律失常;与钙剂联用可加重传导阻滞,进一步抑制心室功能,降低血压;使用过程中需监测QTc变化,当QTc＞500毫秒时应停药。
(三)心房扑动
1.诊断要点
(1)临床表现:心悸、呼吸困难、胸痛、晕厥先兆、疲乏。
(2)心电图:①典型房扑频率在240～350次/分;②F-F之间无等电位线,F波在Ⅱ、Ⅲ、AVF导联最清楚,多呈负向,V1导联F波正向;③房室传导比例多为2∶1、3∶1、4∶1不等;④非典型房扑的扑动波形与典型者有差异,频率在340～433次/分。
2.常用治疗策略
(1)房扑转复多应用Ⅲ类抗心律失常药物。胺碘酮:静脉注射负荷量150 mg(3～5 mg/kg),10分钟注入,10～15分钟后可重复,随后1～1.5 mg/min。24小时总量一般不超过1.2 g,最大可达2.2 g。口服胺碘酮负荷量200 mg口服,3次/天;应用7天后200 mg口服,2次/天;应用7天后改为200 mg口服,1次/天维持。
(2)美托洛尔12.5～25 mg口服,2次/天,预防房扑发作。
(3)慢性房扑可口服洋地黄制剂、β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂控制心室率。地高辛0.125～0.25 mg口服,1次/天;美托洛尔12.5～25 mg口服,2次/天。
(4)有适应证患者可行射频消融治疗。
3.用药指导
(1)由于奎尼丁会通过减慢心房率和对抗迷走神经,而使心室率加快,所以在应用Ⅰa(奎尼丁)或Ⅰc(普罗帕酮)类抗心律失常药物转复房扑时,应事先应用洋地黄、钙通道拮抗剂或β受体阻滞剂等药物减慢心室率。
(2)当患者合并冠心病、充血性心力衰竭时,应用奎尼丁或普罗帕酮易导致严重室性心律失常,此时可以选用胺碘酮。
(3)房扑持续48小时以上的患者,在采用任何复律方式前应给予抗凝药物,如华法林;若房扑持续时间＜48小时、左室功能正常的孤立性房扑,可仅给予阿司匹林;对于射频消融成功后的房扑,需抗凝治疗4～6周。
(4)Ⅲ类抗心律失常药物,如地尔硫
、索他洛尔等药物均具有潜在的致心律失常或负性肌力作用,故不宜用于房扑合并心力衰竭患者。
(5)洋地黄类药物减慢心率效果较差,常需较大剂量,若单独使用效果不佳可联合β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。
4.主要药物注意事项
(1)维拉帕米和地尔硫
等钙通道阻滞剂的负性肌力作用较强,心功能不全时不宜选用。
(2)老年患者使用胺碘酮,其减慢心率作用可能加强,应密切监测心率。
(3)胺碘酮与地尔硫
联用存在心动过缓和房室传导阻滞的风险。
(四)心房颤动
1.诊断要点
(1)临床症状:房颤患者症状可轻可重,部分患者可以没有症状,只在做心电图检查时发现。初次发作时,患者偶感心悸、气短、焦虑不安,而在多次发作后,通常感到心悸而无其他症状。具体症状如下:①心悸、气短、焦虑,偶有多尿。②全身乏力,是由于房颤使心房失去有效收缩而使心排血量减少25%以上,引起全身组织供血减少所致。③恶心、呕吐,多见于阵发性房颤及房颤伴快速心室率的情况。④晕厥,可能原因为有些老年患者,在发作的最初几分钟,血管代偿机制未能起作用,而造成脑缺血,出现眩晕甚至晕厥;房颤终止后如有长间歇,由于心搏停止而导致晕厥;房颤合并附壁血栓,如果血栓呈球形较大时,可堵塞二尖瓣而引起晕厥,甚至猝死。⑤心绞痛或心力衰竭,多见于严重心肺功能衰竭、心室大、心室率快时。⑥急性肺水肿,多见于二尖瓣狭窄的患者,当心室率显著增多时,左心房和肺静脉压急剧上升,引起肺水肿。
(2)体征:房颤三大体征心律绝对不齐、心音强弱不等、脉搏短绌。
(3)心电图:P波消失,代之以细小、不规则、频率很快的心房颤动波,即F波,F波形态不一,时距不等,振幅大小不一。QRS波振幅高低不等,R-R间期不等。
2.常用治疗策略
(1)房颤转复、节律控制:若有器质性病变,首选胺碘酮:1次静脉注射3～7 mg/kg(或150 mg+5%葡萄糖10 m L),缓慢静脉注射后维持静脉滴注(300 mg+5%葡萄糖250 m L);也可口服给药,可给予0.6～0.8 g/d,分次口服直到总量达10 g,然后0.2～0.4 g/d,口服维持。
若无器质性病变,可应用Ⅰc类药物,如普罗帕酮、索他洛尔首选,胺碘酮可作为第二选择。
(2)心室率的频率控制:控制心室率的目标:静息状态下在60～80次/分,适当运动不超过115次/分。药物主要是β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和地高辛,也可考虑胺碘酮。美托洛尔25～100 mg口服,2次/天;硫氮酮120～360 mg/d,分3次口服;地高辛0.125～0.375 mg口服,1次/天;胺碘酮200 mg口服,3次/天,应用7天后200 mg口服,2次/天,应用7天后改为200 mg口服,1次/天维持。
(3)抗凝治疗:房颤超过48小时,心房有形成血栓的风险,血栓脱落导致脑卒中、外周血管栓塞等严重并发症。根据房颤的危险分层,应用不同的抗凝策略。指南建议:患者没有危险因素(或仅存低危因素)时,只需服用阿司匹林81～325 mg/d;当只有一项中危因素,即CHA2DS2VASC评分1分时,可使用阿司匹林或华法林;具有一项以上中危因素或具有任何高危因素,CHA2DS2VASC评分≥2分时,推荐使用华法林。
华法林起始剂量4～5 mg/d,治疗4～5天后使INR≥2.0。华法林开始阶段每天检测INR,直到INR连续2天达到目标范围内(INR＝2～3),每周监测2～3次INR,共1～2周。INR稳定在2～3之间后,可2～3周复查1次。
3.用药指导
(1)β受体阻滞剂口服剂量个体差异较大(尤其是经肝脏代谢的药物),应从小剂量用起,逐渐加量。对于肾功能不全的患者宜选用主要经肝代谢的药物,如普萘洛尔和美托洛尔。肝功能不全的患者则选用经肾排泄的药物,如阿替洛尔、索他洛尔。冠状动脉痉挛诱发的变异性心绞痛不宜使用β受体阻滞剂,易导致冠状动脉收缩。β受体阻滞剂有反跳现象,长期使用停药时应逐渐减量,骤然停药可能加重心绞痛症状,甚至引发心肌梗死。
(2)不同结构的钙通道阻滞剂对心脏和血管有相对的选择性,且药动学特性差异较大,临床上应考虑不同钙通道阻滞剂的异质性,合理使用。二氢吡啶类对血管作用一般大于对心脏的作用。但低血压患者、心力衰竭患者或左心功能不全并使用β受体阻滞剂者需谨慎使用。
4.主要药物注意事项
(1)普罗帕酮:对本品过敏、严重心力衰竭、心源休克、严重心动过缓、病态窦房结综合征、明显电解质失调、严重慢性阻塞性肺病、肺气肿患者,以及窦房、房室和心室内传导阻滞患者禁用。老年人用药后可能引起血压下降,应注意观察。
以下情况应禁用:①窦房结功能障碍;②二度或三度房室传导阻滞,双束支传导阻滞(除非已有起搏器);③心源性休克。
以下情况应慎用:①严重窦性心动过缓;②二度房室传导阻滞;③低血压;④肝或肾功能障碍。
老年人有血压下降、严重心力衰竭、心源性休克、严重心动过缓、窦房性、房室性室内传导阻滞、病窦综合征、明显电解质失调、严重阻塞性肺部疾患、明显低血压均禁用。早期妊娠、哺乳期妇女或肝、肾功能损害者慎用。
有肝、肾功能损害者而必须用药,因体内代谢和排泄受影响,血浆游离分数和生物利用度增加,因此,要求在严密的心电图监测下使用,且剂量宜减半。
本品血浆药物浓度与剂量不成比例地增高,增量时应慎重,最好监测血药浓度。静脉注射时,应严密监测血压及心电图。需换用其他抗心律失常药物时,应先停用本品1天;反之,各种抗心律失常药至少停用1个消除半衰期。对严重急性心律失常患者,可酌情缩短停药时间,但须严密监护。
(2)胺碘酮:窦性心动过缓、Q-T延长综合征、低血压、肝功能不全、严重充血性心力衰竭、肺功能不全、低血钾症慎用。已知对碘、胺碘酮过敏者,孕妇及哺乳期妇女禁用。
(3)美托洛尔:肝脏功能不全、低血压、心脏功能不全、慢性阻塞性肺部疾病患者慎用;孕妇不宜使用,易对胎儿产生不利影响;进行全身麻醉患者,在麻醉前48小时前停用。
(4)地高辛:孕妇服用该药需要在分娩6周后减量;该药可排入乳汁,哺乳期妇女慎用。下列症状慎用:低钾血症、不完全性房室传导阻滞、高钙血症、甲状腺功能减退、缺血性心脏病、急性心肌梗死早期、活动性心肌炎、肾功能不全。新生儿对其耐受不定,其肾清除减少,早产儿与未成熟儿对本品敏感,应按照不成熟程度减少剂量。按体重和体表面积,1个月以上婴儿比成人用量略大。老年人应用时,因肝肾功能不全,表观分布容积减小或电解质失衡者,对本品耐受低,必须减少剂量。用药期间,应定期检测地高辛的血药浓度,血压、心率及心律,心电图,心功能,电解质尤其是钾、钙、镁,肾功能。疑有洋地黄中毒时,应做地高辛血药浓度测定。如若过量,因蓄积性小,一般停药后1～2天中毒表现可自行消退。应用本品应个体化。不能与含钙注射剂合用。
(5)硫氮酮:本品可延长房室结不应期,除病态窦房结综合征外不明显延长窦房结恢复时间。罕见情况下此作用可异常减慢心率(特别在病态窦房结综合征患者)或致二度或三度房室传导阻滞。本品与β受体阻滞剂或洋地黄合用可导致对心脏传导的协同作用。有报道称一例变异性心绞痛患者口服本品60 mg致心脏停搏2～5秒。本品有负性肌力作用,心室功能受损的患者单用或与β受体阻滞剂合用的经验有限,因而这些患者应用本品须谨慎。使用本品偶可致症状性低血压。本品罕见出现急性肝损害,表现为碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转氨酶明显增高及其他急性肝损害征象,停药可恢复。在肝脏代谢,由肾脏和胆汁排泄,长期给药应定期监测肝肾功能。肝肾功能受损者应用本品应谨慎。反应多为暂时的,继续应用本品也可消失。有少数报道皮肤反应可进展为多形红斑或剥脱性皮炎。如果皮肤反应为持续性应停药。由于可能与其他药物有协同作用,同时使用对心脏收缩和(或)传导有影响的药物时应谨慎,并仔细调整所用剂量。在体内经细胞色素P450酶进行生物转化,与经同一途径进行生物转化的其他药物合用时可导致代谢的竞争抑制。故在开始或停止同时使用本品时,对相同代谢途径的药物剂量,特别是治疗指数低的药物或有肝肾功能受损的患者,须加以调整以维持合理的血药浓度。
(6)阿司匹林:手术前1周应停用,避免凝血功能障碍,造成出血不止。饮酒后不宜用,因为能加剧胃黏膜屏障损伤,从而导致胃出血。潮解后不宜用,阿司匹林遇潮分解成水杨酸与醋酸,服后可造成不良反应。凝血功能障碍者避免使用,如严重肝损害、低凝血酶原血症、维生素K缺乏者。溃疡患者不宜使用。有胃十二指肠溃疡的患者服用阿司匹林可导致出血或穿孔。哮喘患者应避免使用,有部分哮喘患者可在服用阿司匹林后出现变态反应,如荨麻疹、喉头水肿、哮喘大发作。孕妇不宜服用,孕后3个月内服用可引起胎儿异常;定期服用,可致分娩延期,并有较大出血危险,在分娩前2～3周应禁用。不宜长期大量服用,否则可引起中毒,出现头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、听力和视力减退,严重者酸碱平衡失调、精神错乱、昏迷,甚至危及生命。病毒性感染伴有发热的儿童不宜使用。
(7)华法林:华法林可以透过胎盘屏障,引起胎儿的骨骼发育迟缓。如有下列情形应停止使用:刷牙时或割伤后流血不止;无故瘀伤且范围扩大;咯血,吐血,血尿,血便或黑便。严重头痛,胃痛。女性生理期间,月经量过多。女性若有怀孕计划,要先告知医师。手术后3天内、妊娠后期、哺乳期、有出血倾向患者(如血友病、血小板减少性紫癜),严重肝肾疾病患者,活动性消化性溃疡患者,脑、脊髓及眼科手术患者禁用。以下情况须慎用:恶病质、衰弱、发热、慢性酒精中毒、活动性肺结核、充血性心力衰竭、重度高血压、亚急性细菌性心内膜炎、月经过多、先兆流产等。