二、过敏性紫癜
过敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura,HSP)是一种小血管炎,以皮肤紫癜、关节炎、腹痛、血尿为主要表现。主要发生在儿童,多数情况下过敏性紫癜是一种良性的自限性疾病。
(一)诊断要点
1.诊断依据
(1)皮肤:主要在下肢的伸侧、臀部有分批出现、对称分布、大小不等的对称性丘疹样紫癜。多数患者在紫癜出现以后或之前有腹痛、关节痛、尿改变等。
(2)好发于3～10岁儿童,前期多有上呼吸道感染。③实验室检查,包括血小板计数、凝血功能等正常。
2.临床分型
(1)单纯皮肤型(紫癜型):皮损为针尖至黄豆大小的散在瘀斑或瘀点,部分可融合。多见于下肢,以小腿伸侧为主,广泛者可累及上肢及躯干。经1～2周后颜色由红色变成黄褐色,渐而消退,但新皮疹可成批出现,可并发丘疹、风团、水疱及血疱等。自觉瘙痒。易复发。
(2)腹型(Henoch型):毛细血管受累,有恶心、呕吐、呕血、腹痛、腹泻及黏液便、血便、肠套叠等。
(3)关节型(Schonlein型):关节部位血管受累,关节肿胀、疼痛、压痛及功能障碍。
(4)肾型:肾小球毛细血管炎,血尿、蛋白尿及管型尿,偶见水肿、高血压及肾衰竭等。
(5)混合型:皮肤紫癜合并其他类型紫癜。其他:可因病变累及眼部、脑及脑膜血管,而出现相应症状、体征。
3.实验室检查
(1)毛细血管脆性实验半数以上为阳性。
(2)血小板计数与凝血检查均正常。
(3)尿常规:可有血尿、蛋白尿、管型尿。
(4)血沉、抗链球菌溶血素O、C-反应蛋白正常或异常均可。
(二)常用治疗策略
1.轻症或单纯性紫癜
可服用抗组胺药物、复方丹参片、银杏叶片等,伴感染者应口服敏感抗菌药物8～12天。
2.反复发作的过敏性紫癜
(1)免疫调节剂:长期应用卡介菌多糖核酸、匹多莫德、胸腺素等可以有效预防疾病复发。
(2)氨苯砜:100～150 mg/d,分3次口服。
(3)雷公藤多苷:对肾型过敏性紫癜疗效颇佳,复发率较低,复发后再用雷公藤仍然有效。成人20 mg,3次/天,服用1～3个月,病情严重者可适当延长疗程。
3.重症紫癜和复杂性紫癜
(1)类固醇皮质激素:适用于皮损严重及关节型紫癜、腹型紫癜、肾型紫癜。泼尼松20～60 mg/d,分3～4次口服,一旦病情控制,剂量递减至最小维持量,疗程3～4个月。但肾型紫癜建议糖皮质激素冲击治疗,即甲基泼尼松龙1 g/d静脉给药连续3天,然后60 mg/d,分3次口服,以后逐渐减量。
(2)免疫抑制剂:适用于激素治疗效果不佳的肾型过敏性紫癜,如环磷酰胺2～3 mg/(kg·d)或硫唑嘌呤2～3 mg/(kg·d),服用数周或数月。也可口服环孢素或吗替麦考酚酯等。
(3)其他:口服白芍总苷0.6 g,3次/天、口服复方甘草酸苷75 mg,3次/天或静脉滴注(60 mg/d)等。
(4)免疫调节剂:长期应用卡介菌多糖核酸、匹多莫德、胸腺素等可以有效预防疾病复发。
(5)病情严重顽固者,且与扁桃体感染有关,可考虑扁桃体摘除术。
(三)用药指导
(1)对于严重的有皮肤损害的HSP或关节型、腹型、肾型紫癜主要采用糖皮质激素治疗,常用泼尼松口服,并逐渐减量;对于临床呈急进性肾炎、病情凶险、组织病理上有新月体形成的患者,可予甲泼尼龙静脉冲击治疗,继之改为泼尼松口服,并逐渐减量。目前认为,HSP早期应用糖皮质激素可明显缩短病程,改善症状,并减少严重肾脏病变的发生。
(2)一般在糖皮质激素疗效不佳或重症HSP、急进性肾炎时选用免疫抑制剂,常用的免疫抑制剂:①环磷酰胺;②环孢素;③吗替麦考酚酯;④硫唑嘌呤。
(3)HSP急性期往往存在高凝状态,多种凝血因子水平异常。对于HSP肾炎患者可加用抗凝药物。常用:①双嘧达莫;②肝素;③尿激酶;④钙通道阻滞剂;⑤血管紧张素Ⅰ转换酶抑制剂(ACEI);⑥血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)。
(四)主要药物注意事项
1.硫唑嘌呤(AZP)
AZP对T细胞作用强于CTX,但不良反应较后者轻,用药期间应定期复查血常规和肝功能等。
2.环孢素(CSA)
CSA主要选择性抑制Th细胞的增殖,减少IL-1、IL-2生成,有利于Ts细胞产生。应用时注意监测血压和肝、肾功能,严格监测血药水平及调整剂量。
3.环磷酰胺(CTX)
其不良反应主要有胃肠道反应、骨髓抑制、出血性膀胱炎、性腺抑制、肝损伤、脱发、诱发恶性肿瘤等,尤其是性腺抑制,与CTX的总量和疗程有关。