血栓性血小板减少性紫癜
血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP)是一种以全身性微血管血小板异常聚集、减少及红细胞机械性受损为主要特征的血栓性微血管病。本病主要临床表现为微血管病性溶血性贫血、血小板减少性出血、神经精神症状、肾脏损害和发热五联征。
(一)诊断要点
1.主要诊断依据
(1)血小板减少性紫癜:血小板计数明显降低,血片中可见巨大血小板;皮肤和(或)其他部位出血;骨髓中巨核细胞数正常或增多,可伴成熟障碍;血小板寿命缩短。
(2)微血管病性溶血性贫血:正细胞正色素性中、重度贫血;血片中出现多量裂红细胞,小红细胞多见,有红细胞多染性,偶见有核红细胞;网织红细胞计数明显升高;骨髓红系高度增生,粒/红比下降;黄疸、高胆红素血症,以非结合型胆红素为主;血浆结合珠蛋白、血红素结合蛋白减少或测不出,乳酸脱氢酶明显升高,其酶谱显示LDH1、LDH2、LDH4、LDH5增多;深色尿、尿胆红素阴性。偶有高血红蛋白血症、血红蛋白尿症与含铁血黄素尿症。
血小板减少性紫癜和微血管病性溶血性贫血两项合称为TTP二联征。具备以上1～3三项即可初步诊断。
2.次要诊断依据
(1)神经精神症状。
(2)发热:体温高于38.3℃。
(3)肾脏损害。
主要诊断依据加上任何一个次要诊断依据即可考虑诊断本病。
(二)常用治疗策略
1.新鲜冰冻血浆(FFP)
40 m L/(kg·d),血浆置换。应用血浆置换的同时应用糖皮质激素。
2.糖皮质激素
(1)泼尼松1 mg/kg,口服,每12小时1次。
(2)生理盐水250 m L+甲泼尼龙1 000 mg,静脉滴注,每天1次,连用3天,减量或改为口服泼尼松维持。
(3)生理盐水100 m L+地塞米松15 mg,静脉滴注,每天1次,连用3天,减量或改为口服泼尼松维持。
3.长春新碱
最大剂量每次2 mg。生理盐水10～20 m L+长春新碱1.4 mg/m L,静脉注射,第1天、第7天。主要用于难治复发性TTP的治疗。
4.抗血小板药
(1)阿司匹林75～100 mg,口服,每天1次。
(2)双嘧达莫50 mg,口服,3次/天。仅在缓解后给予作为维持治疗。
5.抗CD20单抗(美罗华)
375 mg/m L静脉滴注,每周1次,使用4周。建议在血浆置换后使用利妥昔单抗以保证体内有效药物浓度。
(三)用药指导
1.血浆置换的适应证
继发性TTP、家族性TTP急性发作期的首选治疗方法。使用原则:早期、足量、优质、联合。
2.不同类型TTP的治疗
(1)复发性TTP的治疗:对于复发患者的治疗,目前还没有统一有效的方案,可以重新做血浆置换。脾切除的结果很不一致。免疫抑制剂如长春新碱、环磷酰胺、环孢素单用或联合应用可能有效。亦有用抗CD20抗体治疗复发性TTP有效的报道。
(2)难治性TTP的治疗:难治性TTP可用冷上清或S/D血浆代替冰冻新鲜血浆。对有生命危险的可考虑强化血浆置换法每12小时置换1次或用双倍体积置换,但要注意心功能。亦可应用免疫抑制剂和抗CD20抗体。
(3)继发性TTP的治疗:妊娠相关性TTP患者可采用血浆置换或血浆输注。继发于AIDS的TTP患者中,并发TTP的AIDS患者对血浆置换的疗效不如仅HIV阳性的TTP患者。免疫抑制剂尤其是糖皮质激素和细胞毒类药物应慎用,因这类药物可以增加AIDS患者发生感染的概率。因为恶性肿瘤相关性TTP和骨髓移植后相关性TTP通常对血浆置换无效,可以考虑使用蛋白A柱免疫吸附。
(4)先天性TTP的治疗:对于严重的先天性TTP患者,应每隔3～4周给予1次预防性冰冻新鲜血浆或冷上清及S/D血浆输注。对于轻微患者在有临床症状时,可给予血浆输注。
(四)主要药物注意事项
(1)抗CD20单抗(美罗华)。有心脏病史的患者(如心绞痛、房扑和心房纤颤等心律失常或心力衰竭)在利妥昔单抗滴注过程中应严密监护;在与该药治疗的相关症候中,曾发生过暂时性低血压和支气管痉挛。以前曾有肺部疾病的患者发生支气管痉挛的危险性可能会增高。此时应当暂时停止使用该药滴注,并给予止痛剂、抗过敏药,或必要时静脉输入生理盐水或支气管扩张药,症状均可减轻糖皮质激素。
(2)对于TTP患者发生的贫血和血小板减少一般不提倡输注红细胞和血小板,除非出现致命性出血或颅内出血。