一、面部疖痈
(一)诊断要点
单一毛囊及其附件的急性化脓性炎症称疖,其病变为皮肤浅层组织,初期表现为皮肤上出现红、肿、热、痛的小硬结,2～3天内硬结顶部出现黄白色脓头,以后脓头破溃,排出少许脓液或脓栓,炎症逐渐消退,创口自行愈合。相邻多数毛囊及其附件同时发生急性化脓性炎症者称痈,其病变波及皮肤深层,并可扩散至皮下脂肪层,造成较大范围的炎性浸润或组织坏死。痈好发于唇部,感染范围和组织坏死的深度均较疖严重并伴有剧烈疼痛,全身中毒症状明显,更易伴发颅内海绵窦静脉炎、菌血症、脓毒症及中毒性休克和水电解质紊乱。
(二)常用治疗策略
1.局部治疗
宜保守,严禁挤压、挑刺、热敷或石炭酸、硝酸银烧灼。疖初起时可用2%碘附涂擦局部,1次/天,保持局部清洁。痈的局部治疗用高渗盐水或含抗菌药物的盐水纱布局部持续湿敷,可促进早期痈的局限、软化和穿破,待炎症控制、局部肿胀局限并形成明显的皮下脓肿时,才可考虑行脓肿切开引出脓液,切忌挤压脓腔。
2.全身治疗
对面部疖伴有局部蜂窝织炎和面痈的患者应结合全身抗菌药物治疗,最好从脓头处取脓做细菌培养及药敏试验,以供正确选用抗菌药物。重症患者应加强全身支持疗法,加强营养,补充电解质溶液,积极采取综合措施。
(三)用药指导
(1)疖的局部治疗原则为杀菌消炎,早期促进吸收。早期可外涂2%～2.5%的碘附,20%～30%鱼石脂软膏或纯鱼石脂厚敷。也可外敷中药,如二味地黄散、玉露散等。如炎症不能自行消退,一般可自行穿孔溢脓。如表面脓栓不能自行脱落,可用镊子轻轻夹除,然后脓液流出,涂碘附即可。
(2)痈的局部治疗原则是促使病变局限,防止扩散。用药物控制急性炎症的同时,局部宜用4%高渗盐水或含抗菌药物的盐水行局部湿敷,以促使痈早期局限、软化及穿破,对已破溃者则有良好的提脓效果,在溃孔处可加用少量化腐丹,以促进坏死组织溶解,脓栓液化脱出。对脓栓浓稠,一时难以吸取者,可试用镊子轻轻钳出,但对坏死组织未彻底分离者,不可勉强牵拉,以防感染扩散。此时应继续湿敷至脓液消失,直到创面平复为止。过早停止湿敷,可因阻塞脓道造成再次肿胀加剧。面部疖痈严禁早期使用热敷和按一般原则进行切开引流,以防止感染扩散,引起严重并发症。对已形成明显的皮下脓肿而又久不破溃者,可考虑在脓肿表面中心皮肤变薄或变软的区域,做保守性切开,引出脓液,但严禁分离脓腔。
(3)面部疖合并蜂窝织炎或面痈应常规全身给予足量的抗菌药物,防止炎症进一步扩散。有条件者最好从脓头处取脓液进行细菌培养及药物敏感试验,疑有败血症及脓毒血症者应进行血培养。但无论是脓液培养还是血培养,可能因为患者已用过抗菌药物,或因为取材时间和培养技术的影响,培养结果可能为假阴性,药物敏感试验也可能出现偏差。为提高培养结果的阳性率和药物敏感试验的准确性应连续3～5天抽血培养,根据结果用药。如果一时难以确定,可先试用对金黄色葡萄球菌敏感的药物,如青霉素、头孢菌素及红霉素等,待细菌培养和药物敏感试验有确定结果时,再做必要的调整。尽管细菌药物敏感试验结果是抗菌药物选择的重要依据,但由于受体内、体外环境因素的影响,体外药物敏感试验的结果不能完全反映致病细菌对药物的敏感程度。另一个给药的重要依据是用药后症状的好转程度,如症状有明显好转,说明用药方案正确,如症状没有好转或进一步恶化,应及时调整用药方案。此外,在病情的发展过程中,可能出现耐药菌株或新的耐药菌株参与,所以也应根据药物敏感试验的结果和观察脓液性质及时调整用药方案。败血症和脓毒血症常给予2～3种抗菌药物联合应用,局部和全身症状完全消失后,再维持用药5～7天,以防病情复发。唇痈伴有败血症和脓毒血症时,可能出现中毒性休克,或出现海绵窦血栓性静脉炎和脑脓肿等严重并发症,应针对具体情况予以积极的全身治疗。
(四)主要药物注意事项
抗菌药物:根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案,包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。
1.品种选择
根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。
2.给药剂量
按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染(如败血症)和抗菌药物不易达到部位的感染(如中枢神经系统感染等),抗菌药物剂量宜较大(治疗剂量范围高限)。
3.给药途径
(1)轻症感染可接受口服给药者,应选用口服吸收完全的抗菌药物,不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药,以确保药效;病情好转能口服时应及早转为口服给药。
(2)抗菌药物的局部应用宜尽量避免:皮肤黏膜局部应用抗菌药物后,很少被吸收,在感染部位不能达到有效浓度,反易引起变态反应或导致耐药菌产生,因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况,如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致变态反应的杀菌剂,青霉素类、头孢菌素类等易产生变态反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。
4.给药次数
青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者,应1天多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可1天给药1次(重症感染者例外)。
5.疗程
抗菌药物疗程因感染不同而异,一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时,特殊情况,妥善处理。