一、溃疡性结肠炎
(一)诊断要点
溃疡性结肠炎的诊断主要依据内镜检查加活检及X线钡灌肠,其临床特点如下。
(1)主要症状有腹泻和黏液脓血便、腹痛、腹胀,严重病例有食欲缺乏、恶心、呕吐。可伴有多种肠外表现,包括外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等。
(2)临床类型:①初发型,指无既往史的首次发作;②慢性复发型,发作期与缓解期交替;③慢性持续型,症状持续,间以症状加重的急性发作;④急性暴发型,急性起病,病情严重,全身毒血症状明显,可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、败血症等并发症。
(3)临床严重程度:轻度,即腹泻每天4次以下,便血轻或无,无发热、脉速,贫血无或轻,血沉正常;重度,即腹泻每天6次以上,并有明显黏液脓血便,体温＞37.5℃、脉搏＞90次/分,血红蛋白＜100 g/L,血沉＞30 mm/h;中度,即介于轻度与重度之间。
(4)结肠镜检查,发现具有以下改变至少1项,并结合黏膜活检组织学所见可以诊断本病。本病病变呈连续性、弥漫性分布,内镜下所见重要改变:①黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着,并常见黏膜粗糙,呈细颗粒状;②病变明显处见弥漫性糜烂和多发性浅溃疡;③慢性病变见假息肉及桥状黏膜,结肠袋往往变浅、变钝或消失。
结肠镜下黏膜活检组织学见弥漫性慢性炎症细胞浸润,活动期表现为表面糜烂、溃疡、隐窝炎、隐窝脓肿;慢性期表现为隐窝结构紊乱、杯状细胞数减少和潘氏细胞化生。
(5)X线钡剂灌肠检查:具有下列X线征象中至少1项,也可以拟诊本病。①黏膜粗乱和(或)颗粒样改变;②多发性浅溃疡,表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状及见小龛影,亦可有炎症性息肉而表现为多个小的圆或卵圆形充盈缺损;③肠管缩短,结肠袋消失,肠壁变硬,可呈铅管状。
鉴别诊断应与急性自限性结肠炎包括各种细菌感染,如痢疾杆菌、沙门菌、耶尔森菌、空肠弯曲菌等鉴别,此外应与阿米巴肠炎、血吸虫病、克罗恩病、大肠癌、肠易激综合征、其他感染性肠炎(如抗菌药物相关性肠炎、肠结核、真菌性肠炎等)、缺血性结肠炎、放射性肠炎、过敏性紫癜、胶原性结肠炎、贝赫切特病、结肠息肉病、结肠憩室炎及HIV感染合并的结肠炎等疾病鉴别。
(二)常用治疗策略
1.氨基水杨酸制剂
柳氮磺吡啶(sulfasalazine,SASP):4 g/d,分4次口服。美沙拉嗪:1 000 mg,3～4次/天。
2.糖皮质激素
一般予口服泼尼松40～60 mg/d;重症患者先予较大剂量静脉滴注,如氢化可的松300 mg/d、甲泼尼龙48 mg/d或地塞米松10 mg/d,7～10天后改为口服泼尼松60 mg/d。病情缓解后以每1～2周减少5～10 mg用量至停药。病变局限在直肠乙状结肠者,可用琥珀酸钠氢化可的松100 mg或地塞米松5 mg加生理盐水100 m L做保留灌肠,每晚1次。病变局限于直肠者如有条件也可用布地奈德(budesonide)泡沫灌肠剂2 mg保留灌肠,每晚1次。
3.免疫抑制剂
硫唑嘌呤或巯嘌呤可试用于对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性持续型病例,硫唑嘌呤1.5～2.5 mg/(kg·d)巯嘌呤0.75～1.5 mg/(kg·d),该类药显效时间为3～6个月,维持用药可至3年或以上。
(三)用药指导
1.诱导缓解
如有磺胺过敏或SASP有不良反应者应选用美沙拉秦(5-ASA)。该药片剂应在1天固定的时间服用,进餐时服用为佳。肠溶片不可压碎及掰开服用。尿液可呈橘红色,不应与血尿混淆。服用该药期间应多饮水,以防结晶尿的发生,必要时服碱化尿液的药物。位于左半结肠患者,可给予5-ASA或激素灌肠治疗。
重症患者除积极支持疗法外,常先静脉使用激素后改用口服。足量治疗7～10天症状无改善须考虑环孢素静脉滴注或手术治疗。激素疗效不佳或激素依赖的慢性持续型患者,加用免疫抑制剂如硫唑嘌呤治疗。
2.缓解期维持治疗
缓解期患者以SASP或5-ASA制剂维持治疗为主,推荐美沙拉嗪1～2 g/d作为一线维持治疗;局部美沙拉嗪1 g/d可用于远段结肠炎患者。
(四)主要药物注意事项
1.柳氮磺吡啶
对该药及其代谢产物、磺胺类药物或水杨酸盐过敏者、肠梗阻患者、泌尿系统梗阻者、急性间歇性卟啉病患者、孕妇、哺乳期妇女、2岁以下小儿禁用。治疗前做血常规、生化检查,以后每月复查1次。
2.美沙拉嗪
对柳氮磺吡啶过敏者也可能对该药过敏,该药不能与降低肠道p H值的药物联用。肠溶片剂宜整粒服用,不可嚼碎或压碎。
3.硫唑嘌呤
对6-巯基嘌呤(6-MP)过敏者对该药也可能过敏。对该药过敏者、孕妇或准备近期内怀孕的妇女禁用。该药须在餐后以足量水吞服。