二、抗真菌药
(一)抗生素类抗真菌药
常见药物为两性霉素B。两性霉素B为抗深部真菌感染药,几乎对所有真菌均有抗菌活性,为广谱抗真菌药。对新生隐球菌、白假丝酵母菌、芽生菌、荚膜组织胞浆菌、粗球孢子菌、孢子丝菌等有较强的抑菌作用,高浓度时有杀菌作用。本品用于治疗包括隐球菌、球孢子菌、荚膜组织胞浆菌、芽生菌、孢子丝菌、白假丝酵母菌、毛霉属、曲霉属所致的血流感染、心内膜炎、脑膜炎(隐球菌及其他真菌)、腹腔感染、肺部感染、尿路感染和眼内炎等;两性霉素B胆固醇复合体等制剂适用于肾功能不全患者、不能耐受治疗剂量的两性霉素B常规制剂及经后者治疗无效的侵袭性曲霉病患者;两性霉素B局部应用治疗皮肤灼、烧伤后真菌感染,呼吸道真菌感染,真菌性角膜溃疡等;口服用于肠道真菌感染;阴道泡腾片用于阴道真菌感染,对顽固复发的阴道炎有特效。本品尚可作为美洲利什曼原虫病的替代治疗药。
注意事项:①对本品过敏者、严重肝病患者禁用。肝、肾功能不全及电解质紊乱者慎用。②本品毒性较大,可发生寒战、发热、头痛、食欲缺乏、恶心、呕吐等反应,静脉用药可引起血栓性静脉炎,鞘内注射可引起背部及下肢疼痛。对肾脏有损害作用,可致蛋白尿、管型尿,定期检查发现血尿素氮＞20μmol/L或肌酐＞3μmol/L时应采取措施,停药或降低剂量。尚有白细胞减少、贫血、血压下降或升高、肝功能损害、复视、周围神经炎、皮疹等反应。③使用期间可出现心率加快,甚至心室颤动,多与注入药液浓度过高、速度过快、用量过大以及患者低血钾有关。④用药期间应监测肝、肾功能,血常规及血钾。出现低钾血症时应高度重视,及时补钾。⑤使用期间应用抗组胺药可减轻某些反应。皮质激素也有减轻反应的作用,但只限在反应较严重时用,勿作为常规使用。⑥静脉滴注如漏出血管外可引起局部炎症,可用5%葡萄糖注射液抽吸冲洗,也可加少量肝素注射液于冲洗液中。
(二)吡咯类(唑类)抗真菌药
1.咪唑类(代表药物克霉唑)
(1)别名:三苯甲咪唑,氯苯甲咪唑,氯代三苯甲咪唑,氯曲马唑,杀癣净,正美汀,妇康安,凯妮汀,克罗确松,抗真菌1号。
(2)作用与应用:本品为唑类广谱抗真菌药,对深部、浅部真菌如表皮癣菌、毛癣菌、隐球菌和假丝酵母菌属均具有抗菌活性。通过抑制真菌细胞膜麦角固醇的合成发挥抗真菌作用。口服不易吸收,血药峰浓度较低。本品主要作局部用药治疗浅部真菌感染,如皮肤、黏膜假丝酵母菌感染;由毛癣菌、小孢子菌和表皮癣菌所致的手足癣、股癣和体癣,秕糠状鳞斑癣菌所致的花斑癣等。口服用于口咽部假丝酵母菌感染的治疗及预防。
(3)用法与用量。①局部给药:口腔药膜贴于口腔内患处,1天3次,溶化后可咽下;涂膜外涂,使用前先将患部洗干净,再将本品涂上一层,待干成膜即可,1天1～2次;溶液、乳膏、软膏外用,洗净患处后,将足量的溶液或乳膏覆盖在病灶及其周围区域,1天2～3次。②阴道给药:阴道片、泡腾片、药膜或栓剂置于阴道深处,每晚1次,1次1片(粒)。③口服:1次0.25～1 g,1天3次。④滴耳:真菌性耳道炎,1次3～5滴,1天2～3次。患耳朝上,耳浴5分钟。
(4)注意事项:①对本品及硝基咪唑类药物过敏者禁用。②外用本品偶可引起接触性皮炎。③应避免接触眼睛。④在月经期间禁止采用阴道治疗方案。⑤治疗假丝酵母菌病须避免封包,否则可促使酵母生长。
同类药物还有咪康唑,又称达克宁,为广谱抗真菌药,目前主要局部应用治疗皮肤癣菌、假丝酵母菌等引起的阴道、皮肤或指甲的真菌感染,如慢性广泛性皮肤黏膜假丝酵母菌病、假丝酵母菌性外阴阴道炎、体癣、手癣、足癣、股癣、花斑癣、真菌性甲沟炎等。静脉给药用于假丝酵母菌属所引起的严重感染,包括腹膜炎、肺炎和尿路感染;严重隐球菌病、球孢子菌病、副球孢子菌病等。
2.三唑类
有三唑环的合成唑类抗真菌药,对深部真菌及浅表真菌均有抗菌作用。主要用于以下情况。
(1)治疗深部真菌引起的系统感染:如芽生菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌病、着色真菌病、孢子丝菌病、类球孢子菌病、曲霉病等。
(2)口腔、阴道假丝酵母菌感染及真菌性结膜炎、真菌性角膜炎。
(3)浅部真菌感染:如手足癣、体癣、股癣、花斑癣等。
(4)皮肤癣菌和(或)酵母所致的甲真菌病。
(三)丙烯胺类抗真菌药
代表药物有特比萘芬,为活性高、毒性低、口服有效的丙烯胺类衍生物,通过抑制真菌细胞麦角固醇合成过程中的鲨烯环加氧酶,使鲨烯在细胞中蓄积,继而影响真菌细胞膜的结构和功能。具有广谱抗真菌活性,尤其对皮肤癣菌(红色毛癣菌、石膏样毛癣菌等)有较强的杀菌或抑菌作用,对曲霉、皮炎芽生菌、荚膜组织胞浆菌、白假丝酵母菌、镰孢和其他丝状真菌亦具有良好的抗菌活性。口服吸收迅速良好,在毛发、皮肤和甲板等处长时间维持较高浓度。用于浅表真菌引起的皮肤、指(趾)甲感染,如毛癣菌、犬小孢子菌、絮状表皮癣菌等引起的体癣、股癣、手癣、足癣、花斑癣、甲癣及皮肤白假丝酵母菌感染。
(四)嘧啶类抗真菌药
氟胞嘧啶是其代表药物,又称5-氟胞嘧啶,为人工合成的广谱抗真菌药,通过干扰真菌的核酸合成起作用。对假丝酵母菌、隐球菌和地丝菌有良好的抑制作用,对部分曲霉及引起皮肤真菌病的分枝孢子菌、瓶霉等也有一定的抗菌活性,对其他真菌和细菌均无作用。单用本品时真菌易对之产生耐药性。口服吸收良好,3～4小时血药浓度达高峰。广泛分布于深部体液中,可透过血-脑屏障,也可进入感染的腹腔、关节腔和房水中。适用于假丝酵母菌、隐球菌等敏感菌株所致的全身性真菌感染(如假丝酵母菌属心内膜炎、隐球菌属脑膜炎、假丝酵母菌属或隐球菌属所致的血流感染、肺部感染、尿路感染等)。在治疗播散性真菌病时,须与两性霉素B联合应用以增强疗效。