自身免疫性溶血性贫血
自身免疫性溶血性贫血(autoimmune hemolytic anemia,AIHA)指免疫功能紊乱,自身抗体吸附于红细胞表面而引起的一种溶血性贫血。抗人球蛋白试验多数阳性。根据致病抗体作用于红细胞最适温度不同,AIHA可分为温抗体和冷抗体两种类型。
(一)诊断要点
1.病史及症状
(1)有无黄疸、输血史;是否有疼痛性手足发绀;是否患有淋巴系统肿瘤、骨髓瘤、胃腺癌、自身免疫性疾病(系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等)支原体、病毒感染及梅毒等疾病。是否应用青霉素、奎尼丁、奎宁、甲基多巴等药物。
(2)临床症状:头昏、乏力、气短、心悸;寒战、发热、腰痛、胸闷(急性溶血)。
2.化验检查
(1)血常规:血红蛋白含量减少,小球形红细胞数增多,可见幼红细胞、网织红细胞计数增高。
(2)骨髓象:增生活跃,以幼红细胞增生明显。
(3)直接抗人球蛋白试验阳性,间接抗人球蛋白试验阳性或阴性(温抗体型自身免疫性溶血性贫血)。
(二)常用治疗策略
1.温抗体型AIHA
(1)糖皮质激素:氢化可的松400～600 mg/d,静脉输注,3～5天后改用泼尼松1 mg/(kg·d),口服,7～10天内病情改善,血红蛋白接近正常时,每周渐减泼尼松用量10～15 mg,直至泼尼松20 mg/d,定期查血红蛋白及网织红细胞计数2～3周,若稳定每周减泼尼松2.5 mg,至5～10 mg/d,或隔天应用泼尼松10～20 mg维持治疗6个月。
(2)免疫抑制剂:对糖皮质激素及脾切除治疗不能达缓解;有脾切除禁忌证;每天需较大剂量泼尼松(＞15 mg)维持血液学改善者。应用硫唑嘌呤:50～200 mg/d;环磷酰胺:50～150 mg/d。血液学缓解后,先减少糖皮质激素剂量,后减少免疫抑制剂至维持剂量,维持治疗3～6个月。用药期间注意观察骨髓抑制等不良反应。
(3)其他药物治疗:大剂量静脉注射丙种球蛋白0.4～1.0 g/kg,连用5天,对小部分IgG介导的免疫性溶血性贫血有一定疗效,但疗效短暂。
(4)脾切除:糖皮质激素治疗无效或需大剂量才能维持缓解者,可考虑脾切除,有效率为60%～70%。继发性AIHA效果较差。对冷凝集素综合征和阵发性寒冷性血红蛋白尿,红细胞破坏场所主要是骨髓和肝脏,切脾无效。
2.冷抗体型AIHA
(1)避免寒冷刺激,注意保暖。
(2)免疫抑制剂:对保暖及支持治疗无效患者可应用此类药物。苯丁酸氮芥2～4 mg/d,疗程3～6个月;或环磷酰胺100～150 mg/d,疗程＞3个月。
(三)用药指导
1.硫唑嘌呤
硫唑嘌呤只有在无法口服时才由静脉给药,且当口服疗法可以耐受时即应停用。维持剂量要根据临床需要和血液系统的耐受性而调整,通常为1～4 mg/(kg·d)。维持治疗应无限期地进行。因为如果治疗中断,就有排斥的危险。兼有肝和(或)肾功能不全者,剂量酌减。老年人用药的不良反应发生率较其他患者高,应采用推荐剂量范围的低限值。
2.环磷酰胺
环磷酰胺可使血清中胆碱酯酶减少,使血清尿酸水平增高,因此,与抗痛风药如别嘌醇、秋水仙碱、丙磺舒等同用时,应调整抗痛风药物的剂量。
(四)主要药物注意事项
1.硫唑嘌呤
(1)变态反应:如全身不适、头晕、恶心、呕吐、腹泻、发热、寒战、肌痛、关节痛、肝功能异常和低血压,应立即停药和给予支持疗法,可使大部分病例恢复。
(2)造血功能:可能产生剂量相关性、可逆性骨髓抑制,常见白细胞减少症,偶见贫血及血小板减少性紫癜。
(3)感染:使用该药和肾上腺皮质激素的器官移植受者对病毒、真菌和细菌感染的易感性增加。
2.环磷酰胺
骨髓抑制为最常见的毒性,白细胞往往在给药后10～14天最低,多在第21天恢复正常,血小板减少比其他烷化剂少见;常见的不良反应还有恶心、呕吐。严重程度与剂量有关。