原发性血小板增多症
原发性血小板增多症(primary thrombocytosisneoplasm,PT)亦称特发性血小板增多症(essential thrombocytosis,ET)或出血性血小板增多症,为主要累及巨核系的骨髓增殖性肿瘤(myelo proliferative neoplasm,MPN),其特征是血小板水平持续性增多而功能异常,骨髓巨核细胞过度增殖,伴有出血和(或)血栓栓塞发作,脾常增大。本病好发于中老年人,女性略多于男性。
(一)诊断要点
血小板持续＞600×109/L,骨髓以巨核系增生为主。能排除继发性血小板增多症,骨髓增生异常综合征与其他骨髓增生性疾病者,即可诊断本病。继发性血小板增多症见于慢性炎症疾病、急性感染恢复期、肿瘤、大量出血后、脾切除术后或使用肾上腺素后。骨髓增生性疾病包括真性红细胞增多症、慢性髓细胞白血病和慢性原发性骨髓纤维化。
(二)常用治疗策略
1.骨髓抑制药
血小板在1 000×109/L以上,羟基脲、白消安、苯丁酸氮芥均有一定疗效,需3～4周或更长时间以获得缓解。血小板再度增多时可重复用药。
2.干扰素α
对原发性血小板增多症也有效,可通过抑制骨髓巨核细胞增殖活性来控制外周血小板的数量,并改善血小板功能,但对血小板的寿命影响较小。
3.血小板单采术
可迅速减少血小板量,改善症状,常用于急性胃肠道出血的老年患者、分娩前、手术前准备及应用骨髓抑制性药物不能奏效时。
4.抗凝和溶栓治疗
若已有血栓形成,可用纤溶激活剂。阿司匹林等有对抗血小板自发凝集化作用,可用以防止血栓形成。
(三)用药指导
1.羟基脲
羟基脲是目前国内外治疗本病的首选药物之一。剂量为1.0～6.0 g/d,分次口服。目的是将血小板减少到400×109/L以下,有效率约为80%。可根据血小板数检测结果维持治疗。
2.白消安
白消安为常用而有效的药物。宜用小剂量,开始可为4～8 mg/d,分次或1次口服。待血小板数减少到初治时的50%时,剂量也相应减少一半。血小板减少至接近正常时可停药或改为维持剂量。
3.干扰素(IFN)
初始剂量为3 000 000 U,3次/周,皮下注射,此后根据患者耐受情况及治疗效果调整用药剂量,须长期进行维持治疗,维持治疗剂量个体差异较大。
4.阿那格雷
开始剂量为1.0～2.0 mg/d,血小板降低一半的时间平均为17天,降至＜400×109/L平均时间为21天。维持剂量为1.5～4.0 mg/d。该药无致白血病及致癌作用,不良反应少。
(四)主要药物注意事项
1.羟基脲
不良反应为可逆性白细胞降低。长期应用由于其对DNA的抑制作用,可出现红细胞巨幼变的现象。约1/3的患者可有皮肤黏膜损害包括色素增加、斑丘疹样皮疹、指甲萎缩、紫色丘疹、口腔溃疡及胃肠道不适等。目前未发现有致白血病作用。
2.白消安
可致胎儿畸形,因而在妊娠前3个月禁用;一般很少引起消化道反应。如用量过大或给药时间过长可引起严重骨髓再生障碍。有的患者有闭经、胎儿发育障碍、色素沉着、脱发、皮疹、男性乳腺发育、睾丸萎缩等不良反应;个别患者长期服用时可有肺纤维变及肾上腺皮质功能低下;慢性粒细胞白血病有急性病变时应停用;急性白血病和再生障碍性贫血或其他出血性疾患患者忌用;肾上腺皮质功能不全患者慎用。
3.阿司匹林
扁桃体摘除或口腔手术后7天内应整片吞服,以免嚼碎后接触伤口,引起损伤。