再生障碍性贫血
再生障碍性贫血(简称再障)是一种获得性骨髓造血功能衰竭症。主要表现为骨髓造血功能低下、全红细胞减少和贫血、出血、感染综合征,免疫抑制治疗有效。
(一)诊断要点
1.再障诊断标准如下
(1)全红细胞数减少,网织红细胞绝对值减少。
(2)骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低(如增生活跃,巨核细胞数应明显减少,骨髓小粒成分中应见非造红细胞增多。有条件者应做骨髓活检等检查)。
(3)能排除其他引起全红细胞减少的疾病,如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。
2.诊断再障后,进一步分为急性和慢性两型
(1)急性再障(重症再障Ⅰ型)。
临床表现;起病急,进展迅速,常以贫血和出血、感染为首发及主要表现。
血常规:网织红细胞(红细胞比容纠正值)＜1%,中性粒细胞绝对值＜0.5×109/L,血小板数＜20×109/L。
骨髓象:增生减低或重度减低,三系造血细胞数明显减少,非造血细胞数增多。
(2)慢性再障(重症再障Ⅱ型)。
临床表现:起病缓慢,贫血和出血、感染较急性轻。
血常规:血红蛋白下降速度较慢,网织红细胞、中性粒细胞绝对值、血小板数降低,但达不到急性再障程度。
骨髓象:至少要有一个部位增生不良,如增生良好,淋巴细胞比例常增多,但巨核细胞明显减少。
(二)常用治疗策略
1.雄激素
雄激素为治疗慢性再障首选药物。常用雄激素有以下四类:①17α-烷基雄激素类,如司坦唑醇(康力龙)、甲氧雄烯醇酮、羟甲烯龙等;②睾丸素酯类,如丙酸睾酮和庚酸睾酮等;③非17α-烷基雄激素类,如苯丙酸诺龙和癸酸诺龙等;④中间活性代谢产物,如本胆烷醇酮和达那唑等。
2.免疫抑制剂
免疫抑制剂适用于年龄＞40岁或无合适供髓者的严重型再障。最常用的是抗胸腺细胞球蛋白(antithymocyte globulin,ATG)和抗胸腺细胞免疫球蛋白(antilymphocyte globulin,ALG)。剂量因来源不同而异,(马)ALG 10～15 mg/(kg·d),(兔)ATG2.5～4.0 mg/(kg·d),共5天,用生理盐水稀释后,先皮试,然后缓慢从大静脉内滴注,如无反应,则全量在8～12小时滴完;同时静脉滴注氢化可的松,1/2剂量在ALG/ATG滴注前,另1/2在滴注后用。患者最好给予保护性隔离。为预防血清病,宜在第5天后口服泼尼松1 mg/(kg·d),第15天后减半,到第30天停用。不宜应用大剂量肾上腺皮质激素,以免引起股骨头无菌性坏死。疗效要1个月以后,有的要3个月以后才开始出现。严重型再障的有效率可达40%～70%,有效者50%可获长期生存。不良反应有发热、寒战、皮疹等变态反应,以及中性粒细胞和血小板减少引起的感染和出血,滴注静脉可发生静脉炎,血清病在治疗后7～10天出现。环孢素(CSA)也是治疗严重型再障的常用药物,由于应用方便、安全,因此比ALG/ATG更常用。剂量为10～12 mg/(kg·d),多数病例需要长期维持治疗,维持量2～5 mg/(kg·d)。对重型再障有效率也可达50%～60%,出现疗效时间也需要1～2个月。
(三)用药指导
再障的治疗方案主要依据分型而选择。非重型再障治疗以雄激素为主,强调早期、足程、逐渐减量停药的原则,在此基础上,联合免疫抑制剂如环孢素和造血生长因子可提高疗效。
(四)主要药物注意事项
(1)环孢素主要不良反应为肾毒性,另外还有消化道反应、多毛症、总胆红素血症和末梢感觉异常等,用药期间需定期监测血药浓度,安全有效血药浓度范围为300～500 ng/m L。
(2)抗胸腺细胞免疫球蛋白,不良反应有发热、寒战、血小板减少、关节疼痛及血栓性静脉炎等。
(3)联合用药可提高疗效,但不良反应亦有可能相互叠加,如细胞因子和ATG的发热反应,CSA和雄激素均可损害肝脏。