三、强迫症
(一)诊断及鉴别诊断
患者有典型的强迫症状,并认识到强迫症状来源于自身,干扰了自己的正常生活、学习和工作,患者为之而感到苦恼,试图加以排除或对抗,或迫切要求治疗,一般诊断并不困难。但慢性病例,患者在长期试图摆脱强迫症状失败后,形成了适应其病态心理的行为方式,对其强迫症状不再感到苦恼,转而坚持保留其病态行为,不再要求治疗,但此时社会功能严重受损。
(二)诊断标准(CCMD-3)
1.症状标准
(1)符合神经症的诊断标准,并以强迫症状为主,至少有下列1项:①以强迫思想为主,包括强迫观念、回忆或表象、强迫性对立观念、穷思竭虑或害怕丧失自控能力等;②以强迫行为(动作)为主,包括反复洗涤、核对、检查或询问等;③上述的混合形式。
(2)患者称强迫症状起源于自己内心,不是被别人或外界影响强加的。
(3)强迫症状反复出现,患者认为没有意义,并感到不快,甚至痛苦,因此试图抵抗,但不能奏效。
2.严重标准
社会功能受损。
3.病程标准
符合症状标准至少已3个月。
4.排除标准
(1)排除其他精神障碍的继发性强迫症状,如精神分裂症、抑郁症或恐怖症等。
(2)排除脑器质性疾病,特别是基底核病变的继发性强迫症状。
(三)常用治疗策略
(1)新型5-HT重摄取抑制药,如帕罗西汀、氟伏沙明等治疗强迫症有良好效果,且不良反应较小。帕罗西汀的临床使用剂量为20 mg,口服,1次/每晨,根据病情可渐增至50 mg/d。氟伏沙明初始剂量为50 mg,服用3～4天,逐渐增量直至达到有效剂量100～300 mg/d,最大剂量为300 mg/d,如果剂量超过150 mg/d,则应该分2次或3次服用。
(2)氯米帕明对强迫症状和伴随的抑郁症状都有较好的治疗作用,临床有效率达70%左右。治疗剂量为100～150 mg/d,一般需服用2～3周才开始显效,2～3个月时疗效较好。一旦病情显著改善,则调整到维持量,即平均50～100 mg/d,最大剂量为250 mg/d。
(3)由于本症常伴有焦虑及抑郁症状,故抗焦虑药如苯二氮
类、丁螺环酮等对强迫症亦有一定疗效。
(四)用药指导
帕罗西汀直接作用于神经系统,不良反应很多,最好不要自行服用。
(五)主要药物注意事项
帕罗西汀:①闭角型青光眼、癫痫、肝肾功能不全等患者慎用或减少用量。②出现转向躁狂发作倾向时应立即停药。③用药期间不宜驾驶车辆、操作机械或高空作业。