二、克罗恩病
(一)诊断要点
诊断主要依据内镜检查加活检及X线钡灌肠。
(1)临床上以腹痛、腹泻、体重下降、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点,可伴有发热等全身表现及关节、皮肤、眼、口腔黏膜等肠外损害。
(2)影像学检查钡剂灌肠检查X线表现为肠道炎性病变,可见黏膜皱襞粗乱、纵行性溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄或肠壁僵硬、瘘管形成等X线征象,病变呈节段性分布。腹部超声、CT、MRI可显示肠壁增厚、腹腔或盆腔脓肿、包块等。
(3)结肠镜检查:病变呈节段性、非对称性分布,见阿弗他溃疡或纵行溃疡、鹅卵石样改变,肠腔狭窄或肠壁僵硬,炎性息肉,病变之间黏膜外观正常。胶囊内镜、双气囊小肠镜可明确小肠克罗恩病。
(4)活检病理:典型病理组织学改变是非干酪性肉芽肿,还可见裂隙状溃疡、固有膜底部和黏膜下层淋巴细胞聚集、黏膜下层增宽、淋巴管扩张及神经节炎等。
鉴别诊断应与溃疡性结肠炎、肠结核、缺血性结肠炎、放射性肠炎、贝赫切特病等疾病鉴别。
(二)常用治疗策略
1.氨基水杨酸制剂
柳氮磺吡啶(SASP):4 g/d,分4次口服。美沙拉嗪:1 000 mg,3～4次/天。
2.糖皮质激素
口服及注射用药同“溃疡性结肠炎”。布地奈德,剂量3 mg,3次/天口服。
3.免疫抑制剂
硫唑嘌呤或巯嘌呤适用于对激素治疗无效或对激素依赖的患者,硫唑嘌呤1.5～2.5 mg/(kg·d)或巯嘌呤0.75～1.5 mg/(kg·d),该类药显效时间需3～6个月,维持用药可至3年或以上。对硫唑嘌呤或巯嘌呤不耐受者可试换用氨甲喋呤。
4.抗菌药物
甲硝唑对肛周病变、环丙沙星对瘘有效。
5.生物制剂英夫利昔单抗
5～10 mg/kg,控制发作一般需静脉滴注3次。
(三)用药指导
1.活动期的治疗
(1)轻度克罗恩病可以用SASP 4～6 g/d或5-ASA制剂。对SASP无效或不能耐受者也可使用甲硝唑、环丙沙星。可口服激素治疗,泼尼松40～60 mg/d,症状控制后逐渐减量。减量过程中一旦复发,应提高皮质激素的用量。局部应用5-ASA对轻度活动性左半结肠克罗恩病可能有效。
(2)中度克罗恩病可用上述剂量水杨酸制剂或抗菌药物治疗。反应不佳者适当加量或改用糖皮质激素,常用泼尼松40～60 mg/d,分次口服,用药10～14天,病情稳定后逐渐减量至停用。局部应用5-ASA对活动性左半结肠克罗恩病有效。
(3)重度克罗恩应静脉激素冲击,若大剂量激素治疗无改善,可同时使用AZA或6-MP。生物制剂英利昔单抗诱导缓解有效,合并感染或脓肿时,应给予合适的抗菌药物或必要的引流治疗。所有重症患者均应考虑营养支持治疗,可选择要素饮食作为辅助治疗。
(4)慢性活动性或激素依赖型克罗恩病,应考虑免疫调节剂治疗。硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤是一线选择药物,特别适用于有瘘管的患者。对于手术患者早期使用可预防术后复发。用药期间注意检测血常规和肝功能。
2.维持治疗
不推荐SASP和激素连用,主张使用5-ASA或免疫抑制剂维持治疗。AZA和6-MP无效或不耐受时可肌内注射MTX(每次15～25 mg,1次/周)。对初始治疗12周有应答患者,用英利昔单抗5～10 mg/kg,每8周注射1次,维持缓解有效,可用至44周。
3.特殊类型克罗恩病治疗
口腔病变可用含氢化可的松或硫糖铝的凝胶局部用药,累及胃、十二指肠的患者,可用质子泵抑制剂、H 2受体阻滞剂、硫糖铝等药物。肛周出现非化脓性慢性瘘管应以抗菌药物、免疫抑制剂或英利昔单抗等药物治疗为主。他克莫司可作为上述药物治疗无效者的替代治疗,可明显改善症状。
(四)主要药物注意事项
参见“溃疡性结肠炎”主要药物注意事项。