一、肠结核
(一)诊断要点
1.临床表现
有腹泻、腹痛、右下腹压痛,也可有腹块、原因不明的肠梗阻,伴有发热、盗汗等结核毒血症状。中青年患者可有肠外结核,主要是肺结核。
2.X线
小肠钡剂检查发现跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄等征象。
3.结肠镜检查
发现主要位于回盲部的肠黏膜炎症、溃疡、炎症息肉或肠腔狭窄。如活体组织病检能找到干酪性肉芽肿具确诊意义,活检组织中找到抗酸染色阳性杆菌有助诊断。
4.PPD(结核菌素)试验
PPD(结核菌素)试验强阳性。
5.诊断性治疗
对高度怀疑肠结核的病例,如抗结核治疗数周内(2～6周)症状明显改善,2～3个月后肠镜检查病变明显改善或好转,可做出肠结核的临床诊断。
6.手术探查
对诊断有困难而又有手术指征的病例行手术剖腹探查,病变肠段和(或)肠系膜淋巴结病理组织学检查发现干酪性肉芽肿可获确诊。
鉴别诊断需考虑下列有关疾病:克罗恩(Crohn)病、右侧结肠癌、阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿,肠结核有时还应与肠恶性淋巴瘤、耶尔森杆菌肠炎及上些少见的感染性肠病如非结核性分枝杆菌(多见于艾滋病患者)、性病性淋巴肉芽肿、梅毒侵犯肠道、肠放线菌病等鉴别。以发热为主要表现者需与伤寒等长期发热性疾病鉴别。
(二)常用治疗策略
1.化疗药物
(1)异烟肼(isoniazid,INH,H)成人剂量300 mg/d,顿服;儿童为5～10 mg/(kg·d)。
(2)利福平(rifampicin,RFP,R)成人剂量为8～10 mg/(kg·d),体重在50 kg及以下者为450 mg,50 kg以上者为600 mg,顿服。儿童10～20 mg/(kg·d)。其他利福霉素类药物有利福喷丁(rifapentine,RFT)使用剂量为450～600 mg,2次/周。
(3)吡嗪酰胺(pyrazinamide,PZA,Z)成人用药为1.5 g/d,3次/周用药为1.5～2.0 g/d,儿童为30～40 mg/(kg·d)。
(4)乙胺丁醇(ethambutol,EMB,E)成人剂量为0.75～1.0 g/d,3次/周用药为1.0～1.25 g/d。
(5)链霉素(streptomycin,SM,S)肌内注射,0.75 g/d,5次/周;间歇用药每次为0.75～1.0 g,2～3次/周。
(6)糖皮质激素:一般用泼尼松20 mg/d,顿服,1～2周,以后每周递减5 mg,用药时间为4～8周。
2.标准化治疗方案
(1)初治:必须采用标准化治疗方案。对于新病例其方案分两个阶段,即2个月强化(初始)期和4～6个月的巩固期。强化期通常联合3～4个杀菌药,巩固期药物减少,但仍需灭菌药,以清除残余菌并防止复发。
WHO推荐的化疗方案是:初治标准化疗方案为2HRZ/4HR(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺2个月强化期/异烟肼、利福平4个月巩固期),以下类推。
(2)复治:有下列情况之一者为复治。①初治失败的患者;②不规则化疗超过1个月的患者;③慢性排菌患者。由于可能已经产生获得性耐药,推荐强化期5药和巩固期3药的方案,希望强化期能够至少有2个仍然有效的药物,疗程亦需适当延长。
治疗有赖于通过药敏测定筛选敏感药物。强化期选用4～5种药物,其中至少包括3种从未使用过的药物或仍然敏感的药物如PZA、卡那霉素、卷曲霉素、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸(静脉)、氟喹诺酮,推荐的药物尚有环丝氨酸、氯法齐明等。
(三)用药指导
1.异烟肼(INH)
具有强杀菌作用、价格低廉、不良反应少、可口服等特点,是治疗肺结核病的基该药物之一。INH是肼化的异烟酸,能抑制结核菌叶酸合成;慢代谢者,抑制神经系统毒性,应调整剂量。
2.利福平(RFP)
对胞内和胞外代谢旺盛和偶尔繁殖的结核菌均有杀菌作用。
3.吡嗪酰胺(PZA)
类似于INH的烟酸衍生物,但与INH之间无交叉耐药性。PZA能杀灭巨噬细胞内,尤其酸性环境中的结核菌,已成为结核病短程化疗中不可缺少的主要药物。
4.链霉素(streptomycin,SM)
通过抑制蛋白质合成来杀灭结核菌。目前仅用于怀疑INH初始耐药者。
5.乙胺丁醇(EMB)
通过抑制结核菌RNA合成发挥抗菌作用,与其他抗结核药物无交叉耐药性,且产生耐药性较为缓慢。
6.对氨基水杨酸(PAS)
对结核菌抑菌作用较弱,仅作为辅助抗结核治疗药物。
(四)主要药物注意事项
1.异烟肼
对该药过敏者、肝功能异常者、精神病患者、癫痫患者禁用。对乙硫异烟胺、吡嗪酰胺、烟酸或者其他化学结构相关的药物过敏者也可能对该药过敏。
2.利福平
对该药及其他利福霉素类药物过敏者、严重肝功能不全者、胆道阻塞者、妊娠早期妇女禁用。通常可导致氨基转移酶短暂升高,也可导致许多其他症状,但罕见。
3.吡嗪酰胺
对乙硫异烟胺、异烟肼、烟酸或其他与该药化学结构相似的药物过敏者,也可对该药过敏。急性痛风患者(国外资料)、高尿酸血症患者禁用,可导致罕见严重的肝毒性。
4.乙胺丁醇
可破坏视敏感性,不良反应为视神经炎,特别是给予25 mg/(kg·d)以上剂量时,鉴于儿童无症状判断能力,故不用。