肥胖的糖尿病患者这样用药

糖尿病与肥胖常相依相伴、合并存在。据报道，60%的糖尿病患者存在肥胖，而40%的肥胖患者可发展为糖尿病。与体重正常的糖尿病患者相比，糖尿病合并肥胖的患者更容易发生心脑血管疾病，其病死风险增加7倍以上。对于肥胖的2型糖尿病患者来说，减轻体重不仅可以降低血糖，而且有助于改善胰岛素抵抗、降低血压和血脂水平，更重要的是可降低肥胖相关并发症和病死的发生风险。那么，当糖尿病碰上肥胖，降糖药物应如何进行选择？

目前治疗糖尿病合并肥胖患者的适宜药物主要包括以下几种。

（1）二甲双胍：这是治疗糖尿病的“传统老药”，主要通过抑制肝糖原输出、增加外周组织葡萄糖利用、增加胰岛素敏感性发挥降糖作用，是国内外糖尿病指南治疗2型糖尿病的一线用药。研究发现，二甲双胍可降低糖化血红蛋白1.0%～1.5%，同时可减轻体重约1.1千克。主要减重的机制包括抑制瘦素分泌，抑制食欲；增加脂肪酸β氧化，抑制脂肪生成；调节肠道菌群等。

（2）α-糖苷酶抑制剂（AGI）：如阿卡波糖。在中国进行的March研究和GUT研究中均显示，阿卡波糖具有降低体重作用。正常情况下饮食中的碳水化合物在肠道的黏膜上被糖苷酶分解为单糖而吸收入血，而阿卡波糖主要是通过抑制肠道黏膜上的糖苷酶，从而减少单糖的形成，降低餐后血糖水平，使能量摄入减少。其次，它通过调控肠道激素和肠道菌群来调节能量的代谢。最后，肠道内未被吸收的碳水化合物增多而被肠道内细菌分解产气，从而导致腹胀，影响食欲。

（3）钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂：如达格列净、恩格列净、卡格列净等。这类药物通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，增加尿糖排泄发挥降糖作用。肾脏排糖的同时促进能量丢失并动员脂肪分解；另外，在渗透性利尿作用下使水分丢失起到减重作用。研究发现SGLT-2抑制剂可降低糖化血红蛋白0.5%～1.2%，同时减轻体重约0.6～3.0千克。

（4）GLP-1受体激动剂：主要通过激活GLP-1受体刺激胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌、抑制肝脏葡萄糖的生成而发挥降糖作用。同时可中枢性抑制食欲、增加饱腹感、延缓胃排空而起到减重作用。国内外研究发现，GLP-1受体激动剂对于肥胖或超重的2型糖尿病患者具有明显的减重作用。利拉鲁肽可以降低糖化血红蛋白1.1%～1.6%，降低体重1.0～3.2千克，而且基线体重越大，减重效果越明显。

因此，对于肥胖的2型糖尿病患者，尽可能选择兼具减重作用的降糖药物，如二甲双胍、阿卡波糖、SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂等，在降糖的同时加强体重管理，以减少相关并发症的发生。