医保付费制度功能的合理定位

医保制度有两大职能，一是筹资，二是支付。“全民医保”在制度层面实现之后，一方面要继续扩大并维持较高的实际覆盖面，提高筹资水平和待遇水平。另一方面要强化医保经办机构作为参保者代理人的角色和功能，通过加强自身能力建设和运用支付制度改革，为参保者购买到质优价廉的医疗服务，改变以往“被动支付”的局面。支付制度是医保制度中最复杂、最敏感、最重要的环节，它是医保制度职能最终得以实现的基本途径。支付制度决定着医保基金流量的“阀门”，医保制度对医院的行为和医疗服务质量监控最终都要通过付费来实现。

医保制度在新医改中被寄予很大希望，其中支付制度又被认为是新医改的一个突破口，是关键和核心的环节，发挥重要的杠杆作用，可以撬动医疗体制诸多方面的改革。从宏观上来讲，它一定程度上可以引导改革的方向，有利于整个医疗服务体系效率的提高。比如，加大对基层医疗机构支付比例，引导患者到基层医疗机构首诊，改变基层医疗机构服务量少、大医院医疗服务供不应求的现状，从而缓解看病贵看病难的问题。又比如，医保基金可以更加关注健康教育和预防医学，提高人们自我保健意识，实现投入少、产出大的目标。从医院角度讲，医保经办机构代表众多参保人购买服务，可以发挥团购作用，尤其是全民医保制度实现之后，医保基金成为医院收入的一个主要来源，将对医院加强科学化、精细化、规范化管理提出更高要求，有助于医疗治疗和服务效率提高，有助于医疗行为回归理性状态，一定程度上可以推进公立医院改革。从患者角度讲，科学合理的医保制度也有助于约束患者行为，既提倡了适度的医疗服务消费，同时又保障广大患者基本医疗需要。

但是，也不能对医保制度的作用过分高估，将医改成功的希望都寄托在付费制度上。首先，医保付费制度受制于整个医疗体制，其他方面不改革，靠付费制度单兵突进是不可能成功的。一方面，我国公立医疗机构与医保经办机构隶属于不同行政部门，医保经办部门对公立医疗机构的制衡力量相对有限，公立医疗机构的行为目标不仅要考虑医保部门，还要考虑管着人、财、物的上级行政部门。另一方面，我国医疗服务提供主体以公立医疗机构为主，竞争不充分，尤其在县市一级，往往一两家公立医疗机构独大，垄断性很强，希望通过付费制度从根本上解决问题是不可能的。(https://www.daowen.com)

其次，看病贵、看病难的症结在于医院，在当前市场经济条件下，医院尽管有公益目标，但它作为经营实体，医生作为经济人，也都有获取合理报酬的目标。尽管由于体制、机制原因，目前没有形成明确的、公开的市场化收入机制，但通过一些灰色地带，部分医生还是能够获得符合其专业技能情况的收入水平。同时，信息不对称不仅存在于医患之间，同样存在于医院和医保机构之间，因此只要没有根本解决医院和医生收入的补偿机制问题，付费制度的任何创新，都会被专业技术能力远远强于经办机构的医院所轻松化解掉，医院和医生最终还是能够获得其应有的收入，只是途径更为曲折；假设付费制度通过完美的制度设计，能够完全控制住医疗费用的增长，将意味着部分医院和医生无法获得符合其专业技能水平的收入，部分优秀医生将会离开医生这个岗位，最终导致医疗服务的供给大幅减少，受害的还是广大患者。因此，医保付费制度改革的目的不是削弱医院和医生的利益，而是通过一种合理的方式、适当的方法，让其获得应有的报酬，避免通过不必要的药费、检查费用来得到利益，既在一定程度上节约了资源，也对病人的健康更为有利。

因此，在实现全民医保后，一方面，应大力加强医保制度对医疗费用和医疗行为的控制和规范作用。另一方面，也不应对医保制度抱有幻想，认为医保付费制度是解决看病难、看病贵的最有效和最根本手段。医保付费制度可以有所作为，但不能被寄托过高希望。