建立医保谈判和付费制度

协商谈判应该是我国医疗服务管理方式变革的方向。以往医保经办机构采取强制性行政管理方式虽有一定积极效果，但也有不良的负面效应，主要因为医院与医保经办机构隶属不同部门，并非行政上的上下级管理与被管理的关系。强制性行政管理容易导致医院的消极抵制甚至对抗，同时，行政管理往往具有僵化、缺乏灵活性和适应性的缺点，许多不符合实际的管理手段容易被医院通过“上有政策、下有对策”的手段轻松化解掉。协商谈判的目的就是要在双方平等的基础上，通过协商谈判的方式，达到双方的共赢。但协商谈判机制的建立，一方面需要医保部门转变理念，另一方面也需要相关部门的配合，因为在我国特殊的医疗保险和医疗服务行政管理体制下，公立医院主管部门、药品和医疗服务定价部门、药品招标采购部门等的职责与协商谈判机制存在一定冲突。未来应该在各部门充分协商基础上，由国家社会保障主管部门主导，借鉴丰富的国际经验，建立协商谈判的指导性意见，对谈判主体和参与方的地位和作用、谈判原则、谈判内容、开展谈判的规则和程序、谈判结果的应用以及谈判争议处理等进行规范，并根据地方的探索不断完善。

风险共担就是要通过付费制度的合理设计，使医疗机构承担基金部分风险，降低医疗服务虚假“成本”。从国内外实践来看，支付方式改革的一般性经验包括：①没有最佳的支付方式，只有最适合的支付方式。任何一种支付方式都不是完美无缺的，各有优缺点。支付方式的确定，必须与各地的经济状况、社会历史条件、医疗制度背景、卫生资源、医疗服务体系和信息系统基础以及管理水平相适应。②在控制费用和保证医疗质量之间寻找最佳的平衡点。支付方式既要控制医疗费用支出过快增长，保证医保基金平衡，又要对医疗机构和医生有激励和引导作用，保证医疗机构良性发展和医疗质量提高。③制定规范的支付方式和配套措施。支付方式必须与相应的医疗服务内容相适应，充分考虑医学规律，并且为了保证实施，还需要有质量监控、费用监督等配套措施。④支付方式的稳定化和支付标准的动态化。确定支付方式后，要保持一定的稳定性和连续性，有利于各方适应和做出充分的反应，有利于观察效果，但支付标准要综合考虑经济社会发展、医疗服务提供能力、消费价格指数和医药价格变动等因素，建立动态调整机制。

我国医保付费制度改革方向应该是预付为主的多元支付体系。一方面，根据医疗服务的多样性，有针对性地综合应用多种支付方式。比如，对门诊费用实行按项目付费和增长控制；对诊断明确、诊疗方法相对稳定的病种实行按病种付费；对如精神病、慢性肝炎等床日费用变动小、床位利用率高，难以通过延长住院天数来增加费用的疾病，实行按床日费用付费；对于其他住院费用，实行总额预算、按项目付费和弹性结算制；对社区医疗卫生服务中心，可实行按人头付费的支付办法。另一方面，用各种形式的“预付制”代替“后付制”。在目前“后付制”条件下，虽然医保部门对定点医院的医疗费用总额增长有明确预算控制，并制订了一系列非常详细的控制指标，但实际上，大部分定点医院年末医疗费用总额都会超过医保基金预算，导致“总额控制”方法失效。而“预付制”通过制定预付标准控制支出，在消除差异情况下，将不同医院之间、不同病种之间诊疗行为和费用情况进行同质比较，具有规范医疗行为、减少不必要成本消耗的作用，可以有效实施费用控制。(https://www.daowen.com)

在付费制度改革后，加强监管是根本保证。比如，实行按人头、按病种付费后，参保人面临的风险将由过度医疗转向服务不足，因此医保部门的监控重点将会逐步由费用控制向质量保障转变。既要严格监管，又要调动医疗机构的积极性，如何找到平衡点将是付费方式改革的关键所在。