围绕提高全民健康水平，探索推进同一部门统筹管理

2.围绕提高全民健康水平，探索推进同一部门统筹 管理

卫生部门和社保部门在管理医疗保障制度上各有利弊（见表12-4）。

社会保障部门长期负责城镇职工医疗保险制度的运行，有非常完善的征缴机制，在医保资金筹集上更有优势，然而，在对医疗服务的监管和医疗资金使用约束上具有劣势。医疗保障制度改变了传统医疗服务市场供求双方的双边关系，建立了第三方购买机制，运用其强大的购买力代表病人向医疗服务机构购买服务，医疗费用结算办法一般由医保机构与医疗单位的契约来约定。但当这一理论付诸实践时，却出现了大量问题：一是第三方与服务提供方如何在既定医疗费用的前提下，保证医疗服务数量、质量和价格的平衡；二是医疗服务方与消费者如何在规定费用下，服务数量和质量的控制与患者需求愿望之间的平衡。社保部门希望通过建立由医疗专业人士、参保人员代表、社保部门组成的监督管理机制，来体现第三方购买的优势，然而，这一机制对医保定点机构的约束手段主要是经济手段，即通过经济处罚，取消定点资格，改变结算方法，然而，已有实践证明：各种单一的结算办法都难以对付复杂的医保费用支出的综合管理，任何医保结算方法都有弱点，医院会采取相应对策。特别是在医疗服务市场竞争不够充分的背景下，仅仅依靠社保部门的经济手段难以形成对医疗机构的有效制约。已有实证研究表明：当医疗供给方具有垄断定价能力，且以盈利为目标时，医疗保险的引入会导致医疗价格的上涨，从而在一定程度上冲销医疗保险的效果。[6]与此同时，县乡层次政府医疗机制的运行实质上已经市场化（Eggleston，et al.，2008；王绍光，2005；朱玲，2006），而县乡医疗机制还保持着垄断地位（韩俊等，2005；顾昕，2007）。

卫生部门在医疗服务监管和约束医疗机构行为上更有优势，在对医疗保障资金的使用上存在道德风险劣势。卫生部门的监管优势体现在：由于卫生部门长期从事医疗机构的管理和卫生政策制定工作，具备疾病和医疗服务的专业知识，了解医疗资源的分布，可以统筹卫生资源配置与医疗服务提供，因此，与社保部门相比，卫生部门监管医疗机构更具有技术比较优势，更有利于提高医疗服务质量。试点地区经验总结发现，71.4%的试点地区监管医疗机构的工作都交由卫生部门，即使由社保部门管理，也是聘请卫生系统的工作人员进行监管。卫生部门在约束医疗机构行为上更有优势，卫生部门不仅可以采用经济手段，还可采用人事、考核等行政手段。理论上讲，无论是卫生部门还是社保部门在由一个部门统一管理医疗保障制度时，都可能存在道德风险，难以按照规则办事。然而，由于社保部门与卫生部门没有直接利益关系，社保部门组成多方参与机制来实现“第三方购买”，对社保部门的道德风险担忧相对较小，对卫生部门的道德风险担忧相对较大。

“管理型医疗”的发展以及多数国家将医疗保障制度与医疗卫生服务交由同一部门统筹管理，都是从医疗保障制度的特征出发对医疗保障管理体制的改革。相比其他社会保险项目，医疗保险涉及医、患、保，还有用人单位等多方之间的复杂的权利义务关系，在管理办法、操作流程上与其他险种有着根本的不同。医疗保险还存在着对医、患的行为进行合理引导和控制的问题。医疗保障的特殊性和复杂性使单纯的“第三方支付”很难对医疗供给方和需求方形成有效的管制，医疗保障才从单纯的费用控制发展到“管理型医疗”。“管理型医疗”的发展对医疗服务水平和质量的要求提高，需要发挥卫生行政部门的作用。当然，管理体制的整合不是简单地将相关管理权从一个部门划转到另一个部门，而是从医疗保障制度的内在特征入手，摆脱部门利益之争，综合考虑各部门优势，以改善居民健康为目标，建立适应医疗保障和医疗服务自身特点的管理体制。