英国全民医疗服务体系及其改革
1948年，英国建立了国民健康服务（National Health Service，NHS）体系，就此成为世界上第一个实行全民医疗保障的国家。在这一体系下，凡是英国公民，包括在英国合法居住的外国人，都可以享受免费的医疗服务。NHS的资金11%来自国民保险税，81%源自国家财政预算，其他源于医药处方费和慈善捐赠等。2011年1月19日，英国保守党与自由民主党联合政府在卡梅隆首相的领导下，向下议院提交了《健康与社会保健法案2010—2011》（The Health and Social Care Bill 2010—2011），迈开了新医改的第一步。新法案的核心是改革已有的初级卫生保健信托机构（Primary Care Trusts，PCTS），计划取消151家初级卫生保健信托机构，由全科医生联盟（GP Consortia）取而代之。在英国，“初级卫生保健信托机构”的主要职能是为相当一大部分医疗保健服务付账，在一定程度上相当于我国的医保机构。英国的新医改，其核心就是对医疗服务的付费者进行改革，希望改善其治理结构，提高其服务水平，最终促进医疗服务提供者之间的竞争。
事实上，英国目前提出的新医改步骤，是过去20年来医改的继续和深化，并不是医改方向上的全新革命。始于20世纪80年代的英国医改，主要经历了三个阶段：
（1）第一阶段：1980—1990年，改革重点是付费者与服务提供者分开，全民免费医疗走向“内部市场制”。
1980 年之前，英国政府在医疗领域扮演两种角色：①筹资者与购买者，即政府直接从税收中为医疗筹资并负责购买医疗服务，而百姓在纳税后基本上可以享受免费医疗；②提供者，即直接兴办并运营公立医疗机构为民众提供医疗服务。这种由公共部门集医疗筹资、购买与服务提供功能于一身的制度架构，在国际卫生政策文献中被称为“公共集成模式”（Public Integrated Model）；与之相对，在德国，医疗筹资基本上由公共部门负责，服务购买由准公立的医保机构担任，服务提供体系则由公立机构与民办机构组成，服务购买者与服务提供者建立契约关系，因此被称为“公共契约模式”（Public Contracting Model）。英国家庭医生的收入主要来自 NHS 的支付，但他们并不是国家雇员，而是个体执业者。医院大多是公立的，只提供急诊和住院服务，一般不设立门诊部。由于医疗服务付费者和提供者统一角色，人浮于事、服务低劣、浪费惊人的弊端日益突出。
20世纪80年代开始，英国开始进行市场化的医改。核心是政府转变职能，将 NHS 统包统揽的全能型角色分解，建立了医疗服务购买者与提供者分开（Purchaser-Provider Split）的新体制。政府专门建立了法人化的公立机构，代表民众负责向医护人员和医疗机构购买医疗服务，即扮演付费者（Payers）的角色。公立医疗机构，尤其是公立医院，也走向法人化，不再是政府的预算单位，而是成为独立于政府的法人实体，其业务是竞争来自付费者的付账。这种全新的体制，在学术上被称为“内部市场制”，亦即政府在维持公共部门整体组织架构不变的情况下，在其内部模拟市场机制，通过政府购买服务的方式，来促进公共服务提供者之间的竞争。“内部市场制”和“有管理的竞争”是国际上流行的两大医改模式。英国医改代表前者，德国医改代表后者。在内部市场制度中，英国 NHS 的付费者同德国社会医疗保险机构变成了同行，他们与服务提供者都要建立契约化的服务购买关系。只不过，英国的付费者是公立机构，德国的付费者尽管法律上是民办非营利性组织但却获得国家的授权来执行购买医疗服务的职责，因此是半公立机构。从这个角度来看，英国实际上是从“公共集成模式”转型为“公共契约模式”。
扮演付费者角色的这个机构，在保守党撒切尔夫人时代，名为“全科医生基金持有者”（GP Fund Holders）；到了工党布莱尔时代，行使同一职能的机构更名为“初级卫生保健信托”。现在，到了保守党—自由民主党联合执政的新时期，这一机构的名称又计划更换为“全科医生联盟”。他们都是代表政府负责为民众购买初级卫生保健服务，尤其是普通门诊服务。随着时间的推移，初级卫生保健信托承担的职责越来越多，包括管理全科医生（家庭医生）、社区护士、社区医疗中心、精神卫生中心、健康检查与促进项目、牙医、药剂师和眼科医师等，管的钱也越来越多。自2004年以来，初级卫生保健信托是英国医疗服务最大的付费者，掌管着约 75%的NHS预算资金。这类机构不仅为民众购买各种初级卫生保健服务，而且还为一大部分住院服务和专科服务付费，进而在很大程度上主宰着英国医疗资源的配置。因此，英国的NHS变成了一种由初级卫生保健引领或驾驭的全民公费医疗制度。初级卫生保健信托并不是一家全国性垄断机构。实际上，仅英格兰地区曾经就有300多家初级卫生保健机构，2006年进行过一个合并重组，现在大约有150家。英国政府卫生部将在征询资源配置委员会的意见之后直接将经费下拨给初级卫生保健信托。
作为付费者的初级卫生保健信托对个体或集体行医的家庭医生采用按人头付费加底薪制为主的支付方式。具体的操作方式是：民众可以自由选择一位在 NHS 领取底薪的家庭医生（即NHS定点医生）注册为普通门诊的定点首诊者，而付费者则根据注册人头，再考虑到注册民众的年龄、性别、慢性病诊断等风险调整因子，向每一位家庭医生定期支付一笔费用。这笔人头费不仅用来支付家庭医生为注册民众所提供的初级卫生保健服务，而且还包括购买住院服务和专科服务的费用。也就是说，家庭医生每进行一次转诊，必须向接受转诊的服务提供者支付一笔转诊费。转诊费或家庭医生负责为患者购买住院和专科服务的制度安排，可以有效地抑制没有必要的转诊，因而尽量做到小病在社区解决，因为家庭医生的诊所大多在社区附近。但是，这种制度安排也有可能在家庭医生那里创造了一种激励，诱使他们为了节省转诊费用而千方百计地将病人留在自己的诊所。这种激励对于患者来说是不利的，但是只要民众可以自由选择家庭医生，这种激励机制对患者的不利程度可以大幅度降低，而且如果家庭医生在需要转诊的时候不及时转诊从而导致病人病情加重，那么归根结底家庭医生所收到的人头费还是会有所损失的。
很显然，公立医院是家庭医生转诊的对象。因此，公立医院的相当一部分收入来自家庭医生的转诊费，而这笔收入归根结底还是来自NHS体系中的付费者。需要注意的是，在多数情况下，单靠上述由家庭医生支付的转诊费，还不足以补偿公立医院提供住院服务或专科服务的成本，因此 NHS 中的付费者还必须对医院给予额外的支付。1991—2000年期间，NHS花费了近十年的时间建立了一套名为“服务与财务框架”的契约化体系，采用按病种付费（DRG）的支付方式，为公立医院支付费用。
（2）第二阶段：1990—2010 年，改革重点是公立医院改革，公立医院从自主化到法人化。
英国 NHS 的医院体系，可以说是世界上最大的公立医院体系。这一体系分为三层：①社区医院，一般规模都比较小，大多数拥有 50 张床位，极个别拥有200张床位；②区综合医院（District General Hospital，DGH）；③区域与跨区域专科医院。其中，区综合医院是英国公立医院的主力军。同所有国家一样，由于关闭或者合并，英国公立医院的数量经常变化。大体来说，公立社区医院的数量在400—600家之间，区综合医院的数量有200多家，而区域或扩区域专科医院的数量就屈指可数了。与此相对照，英国民营医院的数量在230家上下，大约2/3的民营医院及其床位属于五大医院连锁集团。(https://www.daowen.com)
在推行内部市场制之前，英国公立医院是政府卫生行政部门下属的预算单位。但是，在英国医疗体系走向市场化之后，公立医院的组织和制度模式自然会发生改革。自1991年以来，英国对公立医院实行“管办分开”，公立医院从政府卫生行政部门的预算单位转型为公立法人机构（Public Corporations），成为所谓“NHS信托机构”（NHS Trusts），即在 NHS 体系内的非营利性组织，但与卫生行政部门脱离行政上下级关系。世界银行的专家对英国医院体系的这项创举给予了高度评价，称之为具有“拓荒开路”（Path-breaking）意义的改革。这些法人化的公立医院必须从 NHS 的付费者那里竞争更多的付账，同时NHS还为所有公立医院设立了必须满足的财务指标，即运营收入至少要达到其资产价值的6%以上。
因此，英国的公立医院在日常运营上主要依赖于全民免费医疗体系中付费者的支付，这同医疗保险占主导的情形完全一样。值得注意的是，英国政府在发展民营医疗保险上持较为开放的立场。尽管英国NHS所提供的医疗保障和医疗服务水平已经很高了，但是与德国、美国、瑞士等国相比还有很大的差距。这主要体现在英国病人等候时间较长，而在德国这基本上不是一个问题。
英国政府在所谓“公共与民间伙伴关系”（Public-private Partnership，PPP）的框架下，鼓励“社会资本”进入公立医院。例如，在20世纪末期，工党政府设立了“民间融资行动计划”（Private Finance Initiative，PFI），鼓励民间资本向公共部门投资，其中相当一部分是向公立医院的投资。有资料显示，到2000年底，NHS体系与民间机构签订了23项大额PFI合同，总金额达到22亿英镑。2003—2004年，PFI合同达到NHS全部资本投资的22%。
（3）第三阶段：2011年至今，改革重点是进一步推进管办分离，深化“内部市场制”。
经过以上两个阶段的改革，英国已基本上分离了医疗服务的供给方和需求方，在一定程度上实现了管办分离，使得政府行政管理与医疗服务的运营管理两者分离。但是，从英国公立医院改革的实际操作过程来看，管办分离还不彻底，政府卫生部门还在相当程度上限制和控制着公立医院的管理权限。而在需求方医疗费用的支付上，由于初级卫生保健信托依然是公立机构，医疗经费仍然操纵在政府机构手里。在供求双方都受政府行政管理的情况下，效率低下成为NHS的硬伤。据英国卫生部门统计，病人从进社区诊所到最终上医院看病，最长要等待9个月，效率高的也要等上半个月。据统计，2007年度平均每个病人从预约到手术的等待时间是41天。英国的医疗效率在欧盟国家中仅排名17位。1998年执政的工党认为，所有NHS的问题都将通过增加财政投入来解决。然而，过去十年的经验证明这个假设是错误的。比如，即使是和那些人均卫生花费相当的欧洲国家相比，英国的癌症存活率目前也不尽如人意；中风死亡率高于大多数西欧国家。1997年至2007年，NHS体系中，管理者的数目增加了64%，而医生的数量只增加了43%，护士的数量则只增加了25%。
针对这些问题，2011年英国提出的新医改方案就是要在医疗经费的支付方面推进管办分离，将医疗经费直接交给家庭全科医生来掌握，由他们来代表病人，而不再由政府行政部门掌握。新提议的全科医生联盟将成为民间机构，属于社会团体。全科医生联盟既不是独家垄断，也不是寡头垄断，而是众多有地方性多元利益相关者参与其治理，相互之间可以展开竞争，并强化服务提供者之间的竞争。
成立全科医生联盟，由全科家庭医生代表病人掌握医疗经费，将极大增强全科医生的支配权，加强基础医疗的地位，也有利于提高医疗服务的系统管理质量和节省医疗费用。英国政府表示，家庭医生介入管理工作，可以减少NHS体系内管理岗位的雇员数量，这样可以节约开支。这项计划将节省超过50亿英镑的支出。与此同时，所有公立医院和社区医疗机构将变成独立的组织。尽管他们的公有制性质保持不变，这些医疗服务组织将不再直接受英国卫生部领导。社区医疗服务机构将成为非营利性的社会机构，机构的工作人员将不再是国民健康服务体系的雇员。新的医改草案还提出，建立一个全国性的理事会来负责监管全科医生联盟的工作，同时还要负责监管医疗服务供给方的市场准入和退出、促进竞争、建立医疗服务的价格。这些原来由政府卫生部来做的事情，现在直接由这个理事会来负责，从而使得政府官员不再直接参与国民健康服务体系的日常活动，有利于实现彻底的管办分离。
英国的这项改革措施目前还只是政府的计划草案，还需要变成立法才能够推行，英国政府希望最晚在2013年推行这些改革措施。但从实际操作层面上看，还有一系列的问题需要解决，包括需要有多大规模的全科医生组成一个联盟组织，由谁来提供联盟需要的专业管理知识和管理技术的支持，如何与医院谈判，如何管理资金风险。许多全科医生并没有相应的专业知识和管理技能。一些全科医生本身也担心，在这种新的组织形式下，自己将被迫承担起控制医疗费用的角色，这可能与病人的利益发生冲突。