医改方向：医疗服务供求双方的双重“管办分离”

（1）医疗服务供给方——医院或基层医疗机构与其管理部门（卫生部门）的“管办分离”。

政府作为医疗卫生行业的监管人，需要对于所有医疗服务供给者，包括公立和私立，发挥一视同仁的公正和有效的监督职能。而我国目前政府卫生部门的主要精力仍然放在对公立医院的微观管理上，所以无法独立公正地对所有医疗服务机构进行行业管理，同时也缺乏一系列手段进行行业监管。在医改革过程中，如何转变政府职能是一个极为关键的环节。如果在向医疗服务供给方放权的同时，政府没有能够承担起有效的监管职能，则放权后的医疗机构很容易只顾自己的经济利益，忽视医疗服务质量和病人利益，无法保证医疗服务的社会职能和公益性。

在基层医疗卫生服务体系的构建上，供方的管办分离更为重要。“强基层”增加基层医疗卫生资源的建设是医改以来取得的成效之一。政府把基本医疗卫生服务作为公共产品向全民提供，并非由政府直接举办公立医疗机构来提供，完全可采用购买服务的形式，公立、私立医疗机构均可以提供基本医疗服务，只要医保机构支付费用，政府提供必要的资金、税收等支持就可以了。但是，基本医疗卫生的职责由政府履行，在现实中却变成由政府来举办公立医院，基层医院回归事业单位。基层医疗改革“收支两条线”，必然导致医疗机构和人员的积极性下降，服务效率降低。

（2）医疗服务需求方——医保机构与其管理部门（我国现状是城镇主要由人力资源和社会保障部管理、新农合主要由卫生部管理）的“管办分离”。

从国际经验来看，医疗保障制度管理理念已从“第三方支付”向“管理型医疗”过渡。在医保管理中，最重要也是最复杂的是医保基金的结算管理。医疗保障应扮演医疗服务第三方购买者的角色，运用其强大的购买力代表病人向医疗服务机构购买服务，医疗费用结算办法一般由医保机构与医疗单位的契约来约定。但这一理论在运用时却出现了大量问题，以致该制度难以维系。普遍存在的情况是，每一种新的结算办法刚刚运行效果都比较好，但到了第二年，定点医疗机构研究掌握了结算办法的弱点就会采取相应的对策，运行效果就比较差。(https://www.daowen.com)

医疗服务在引入医保的“第三方支付”机制后，在我国全民医保制度取得显著成效的情况下，医保第三方付费机制的建立尤其重要。从理论上看，医保付费机制主要包括按人头付费、按项目付费、按病种付费、按服务人次付费、多元付费等不同方式。在给付形式上，有总额预付制、病人报销制等。医改以来，医保付费改革不断推进，但总体上仍是以按项目付费为主，医保机构始终忙于核查实际费用。于是，医疗机构一边打包付费，一边查明细，工作量很大。医保机构对医药服务的第三方团购行为甚至也出现了行政化趋势，即依靠形形色色的行政性费用检查来推进新医保付费机制，而对服务购买的合同管理极为薄弱。

在基层医疗卫生服务中，医保付费机制与基层医疗改革的“收支两条线”相矛盾。基层医疗机构“收支两条线”的改革思路使医保制度的探索变得可有可无，医保无法对医疗服务有任何制约，而医保付费机制更是在基层医疗服务“收支两条线”的情况下迟迟建不起来。

医疗保障制度管理从单纯的费用补偿逐渐过渡到费用补偿、质量提高和费用控制三者兼顾。这种转变的核心在于通过推动医疗竞争和建立医疗服务的质量标准，使医疗服务供给方走向有管理的竞争。20世纪70年代中期以来，美国一些健康保险公司开始采用“管理型医疗”开展医疗保险业务，对医疗保健的价格、医疗服务的质量和人们获得医疗服务的途径进行严格管理，从而将医疗服务提供和基金管理结合在一起，在提高医疗服务质量和降低成本方面进行平衡。一些国家用“管理型医疗”理念来改革本国医保制度，改变以往医疗保险机构单纯强调费用控制，通过医疗保障和医疗服务的统筹管理，在加强费用控制的同时，强调医疗服务质量的提高。

基于上述分析，我国城镇职工、居民医疗保险和新农合都应该实行管办分开，探索由商业保险机构经办。以多元付费方式取代按项目付费制：针对不同的医疗机构和医疗服务，采用组合型付费方式，形成合理的经济激励机制，使医疗机构的行医方式符合社会公益性，同时也能获得更高的收入。