四、主要结论

第一，我国医疗保障制度在建立之时就确定了“广覆盖、保基本”的原则，以保险制度的缴费补偿为基础，实行部分基金积累制。扩大覆盖面、保障公平、提高水平是完善我国医疗保障制度的方向。当前我国医保支付改革滞后，医保体系还支离破碎，保障水平也偏低。借鉴国际经验，医保的公平性应放在首位，在我国突出表现为突破医保碎片化的格局，逐步衔接并统一制度设计。城乡医疗保障制度统筹发展就是要稳步提高并均衡医疗保障待遇水平，重点是提高新农合和居民医保待遇水平。

第二，供需同补，向需方倾斜是我国医改比较适宜的做法。根据我国国情，单纯采取单一的补供方或补需方的方式都不适合，只能通过兼顾双方、并加强薄弱一方的方式。今后，中央政府和地方政府还要继续增加对医疗卫生事业的投入，并兼顾需求方和供给方。同时，由于补需方后，医保的“第三方购买”机制在实践中的作用与理论分析有很多偏差，而我国医保付费机制又很不健全的情况下，补需方的同时，需要推动医保从“第三方购买”向管理型医疗过渡。同样，在管理体制上要求统筹管理卫生资源、医疗保障及有关的健康事务，形成保障全民健康的大部门体制。

第三，在医改进程中，需要进一步提升“建机制”的重要性，明确医改方向，要实现医疗服务供求双方的双重“管办分离”，即：一是推动医疗服务供给方——医院或基层医疗机构与其管理部门（卫生部门）的“管办分离”，这一点在基层医疗卫生服务体系的建设中尤为重要。现阶段，一方面，要推动公立医院改革，增强对医疗卫生体制的宏观管理。政府作为医疗卫生行业的监管人，其主要精力不是经营部门资产，而是全社会的行业管理。需要对于所有医疗服务供给者，包括公立和私立，发挥一视同仁的公正和有效的监督职能；另一方面，推动公共医疗卫生服务政府购买制度建设。在基层医疗卫生服务中也可以用政府购买服务的机制来解决，没必要让政府将基层医疗卫生提供全包起来。例如，我国新医改中，为改革“以药养医”机制，取消药品加成，县乡医院或村级卫生室实行“零差价”售药，但如果不能同时开放医生自由行医，不能鼓励民营医院与公立医院的竞争，这种改革很可能让财政把乡村医生养起来，“干好干坏一个样”。完全可以采用政府购买服务的机制，让乡村私人诊所、卫生所发挥保障基本的作用。二是推动医疗服务需求方——医保机构与其管理部门（我国现状是城镇主要由人力资源和社会保障部、新农合主要由卫生部管理）的“管办分离”，探索将医疗保险经办服务委托商业保险公司来管理。我国城镇职工、居民医疗保险和新农合都应该实行管办分开，探索由商业保险机构经办。以多元付费方式取代按项目付费制：针对不同的医疗机构和医疗服务，采用组合型付费方式，形成合理的经济激励机制，使医疗机构的行医方式符合社会公益性，同时也能获得更高的收入。

第四，在医疗保险制度的完善上，我国现行的城镇职工、城镇居民、新农合三种制度主要是按城乡身份来划分的，且由不同部门管理，这不利于制度衔接统一，且存在歧视问题。要打破城乡居民身份限制，按参保人群的就业状况来分设医保制度，并考虑农业生产的特殊性，将其与自由职业者、个体经营者纳入统一的医疗保险制度。由于农民、自由职业者、个体经营者收入普遍较低，中央或地方财政一般都对覆盖这类人群的医疗保障制度给予补助。

[1]丁纯.世界主要医疗保障制度模式绩效比较［M］.上海：复旦大学出版社，2009.(https://www.daowen.com)

[2]朱铭来，等.美国医疗保障体制改革述评［J］.保险研究，2010（11）.

[3]魏杰.我国医疗服务体系的内在特性与改革思路.国研网.http：//www.drcnet.com.cn/DRCNet.Channel.Web/expert/showdoc.asp？doc_id=199301.

[4]廉·纽博兰德，垦纳·艾弛勒.美国的管理医疗：历史、形式与未来［M］//艾维瓦·罗恩等编.王金龙译.医疗保障政策创新.北京：中国劳动社会保障出版社，2004.

[5]Miller RH.Lufi HS.Does managed care lead to better or worse quality of care［J］.Health Affairs，1997，16（5）：7-25.

[6]封进，刘芳，陈沁.新型农村合作医疗对县村两级医疗价格的影响［J］.经济研究，2010（11）.