设计科学合理、适宜本地区的总额控制下的付费方式

付费方式改革要以现有制度设计为基础，根据各地实际，逐步走向多元预付制。总体来看，按项目付费仍是当前主流的付费方式（见表7-3），各地开展总额预付、按病种付费、按人头付费的比例仍较低（见表7-4至表7-6）。根据人社部社会保险事业管理中心的调查数据，2010年住院主要采用按项目付费的统筹地区，城镇职工医保、居民医保和城乡统筹医保，分别占各调查地区总数的77.1%、78.2%和68.2%。门诊大病主要采用按项目付费的统筹地区，城镇职工医保、居民医保和城乡统筹医保，分别占各调查地区总数的67.3%、64.5%和37.9%。门诊统筹主要采用按项目付费的统筹地区，城镇职工医保、居民医保和城乡统筹医保，分别占各调查地区总数的53.9%、56.8%和57.1%。

作为最传统的付费方式，按项目付费确实存在许多弊端，容易诱导消费、过度医疗服务，控费效果方面比较薄弱。但按项目付费是许多付费方式的基础，而且项目付费依然是管理基础：第一，它评价医院服务的质量；第二，测算并调整付费标准的依据；第三，为将来设计DRGs作数据准备。

表7-3　2010年按项目付费方式情况表

资料来源：根据人社部社会保险事业管理中心的调查数据整理。

表7-4　2010年总额预付付费方式情况表

资料来源：根据人社部社会保险事业管理中心的调查数据整理。

表7-5　2010年按病种付费方式情况表

资料来源：根据人社部社会保险事业管理中心的调查数据整理。

表7-6　2010年按人头付费方式情况表

资料来源：根据人社部社会保险事业管理中心的调查数据整理。

从国内外实践来看，支付方式改革的一般性经验包括：①没有最佳的支付方式，只有最适合的支付方式。任何一种支付方式都不是完美无缺的，各有优缺点。支付方式的确定，必须与各地的经济状况、社会历史条件、医疗制度背景、卫生资源、医疗服务体系和信息系统基础以及管理水平相适应。比如，DRGs是一个发展方向，但对技术和管理要求很高，即使是在发达国家它所占比例也不高。在策略上，应该在条件成熟后逐步推进。②在控制费用和保证医疗质量之间寻找最佳的平衡点。支付方式既要控制医疗费用支出过快增长，保证医保基金平衡，又要对医疗机构和医生有激励和引导作用，保证医疗机构良性发展和医疗质量提高。③制定规范的支付方式和配套措施。支付方式必须与相应的医疗服务内容相适应，充分考虑医学规律，并且为了保证实施，还需要有质量监控、费用监督等配套措施。④支付方式的稳定化和支付标准的动态化。确定支付方式后，要保持一定的稳定性和连续性，有利于各方适应和做出充分的反应，有利于观察效果，但支付标准要综合考虑经济社会发展、医疗服务提供能力、消费价格指数和医药价格变动等因素，建立动态调整机制。(https://www.daowen.com)

从总体来看，我国付费方式改革的方向是改变以往单一的付费方式，鼓励各地根据自身实际情况，鼓励探索总额控制下的多种支付方式。应建立复合付费方式以及制度体系，而不是支付方式的简单相加。根据医疗服务的不同性质和特点，建立相应的支付方式，继续探索门诊统筹与按人头付费相结合、住院和门诊大病保障与按病种付费相结合、预算精确化管理与总额预付相结合等多种有效方式。

从付费方式的内部结构看，我国将从“按项目付费”为主向“定额付费”（包括总额预付、按人头付费、按病种付费等）为主转变，它将使医疗费用波动的部分风险从医保机构向医疗机构转移，从而提高医疗机构的成本意识，自觉控制医疗费用。定额付费的关键是定额付费标准的确定以及动态调整机制的建立。无论是总额预付、按人头付费，还是按病种付费都需要预先确定付费标准。历史数据可以为付费标准的测算提供依据，但是由于情况的变化，实际费用与历史数据之间将会出现可以预见的偏差，例如医疗保险待遇水平提高、经济增长、医疗机构服务能力增加等促使医疗费用增长；另外，在实施定额付费之前，由于医疗机构成本意识较差，可能存在一些不合理的费用，在实施定额付费后，这些费用将得到节约。因此，需要根据历史数据测算等综合情况确定付费标准。但是，更为关键的是定额付费标准的调整机制，如果调整机制设计不好，会影响定额或总额控制的作用机制，因为如果按照实际发生的费用调整下一年的付费标准，那么医院就知道当年亏损的，影响的是下一年的定额。因此，政策设计上的侧重点不能仅关注初期的定额和总额，而忽视了长期的调整机制的设计。