医改方向：医疗服务供求双方的双重“管办分离”
（1）医疗服务供给方——医院或基层医疗机构与其管理部门（卫生部门）的“管办分离”。
政府作为医疗卫生行业的监管人，需要对于所有医疗服务供给者，包括公立和私立，发挥一视同仁的公正和有效的监督职能。而我国目前政府卫生部门的主要精力仍然放在对公立医院的微观管理上，所以无法独立公正地来对所有医疗服务机构进行行业管理，同时也缺乏一系列手段来进行行业监管。在医改过程中，如何转变政府职能是关键问题。如果在向医疗服务供给方放权的同时，政府没有承担起有效的监管职能的话，放权后的医疗机构很容易只顾自己的经济利益，忽视医疗服务质量和病人利益，无法保证医疗服务的社会职能和公益性。
目前，我国医疗卫生行业的不合理行政垄断主要包括：
第一，公立医院对医疗服务行业的垄断。公立医院“一家独大”局面在医改3年来仍未打破，医疗资源差异化发展方向未明确。缓解“看病难”的问题，既要合理配置现有医疗卫生资源，又要增加医疗卫生资源，支持社会资本兴办医疗机构。现有医疗资源不仅过于集中在大医院，且过于集中在公立医院。由于对行业资源的行政性垄断经营直接造成部门管理的主要精力是经营部门资产，而非全社会的行业管理。政府强化公共服务的正确决定被一些公共服务管理部门曲解为进一步扩大公立医院供给。倡议和鼓励民营医院同公立医院竞相发展，但实际做法的效果仍然是一如既往（见表12-3）。2010年公立医院诊疗人次18.7亿人次（占医院总数的91.7%），民营医院1.7亿人次（占医院总数的8.3%）。2010年公立医院的病床使用率达90%，而民营医院仅59%。同时，公立医院不断扩张特需的非基本医疗服务项目，挤占社会资本进入空间。由于公立医院包揽了基本和非基本医疗服务，且缺乏竞争，导致高标准、个性化的医疗资源缺乏，制约了提供优质医疗服务的医疗产业的发展。社会办医的发展方向应定在特需医疗方面，发展非基本医疗卫生服务，用市场机制配置优质医疗资源，满足高层次医疗。
由于基层医疗卫生资源状况很难在短期内全面提升，而人们对优质医疗服务的追求正日益强烈，这都继续推动了医疗资源的集中。调研数据表明：目前约有60%的农民患病后跳过乡镇卫生室直接去县医院，甚至直接到大城市的大医院看病，造成城市大医院门庭若市，乡镇医院门可罗雀。从各类医疗机构病床数的增幅来看，医院的病床增加力度远远大于基层医疗机构。2010年末，全国医疗卫生机构床位478.7万张，其中：医院338.7万张（占70.8%），基层医疗卫生机构119.2万张（占24.9%）。与2009年比较，总床位数增加37.0万张，其中：医院床位增加26.7万张，基层医疗卫生机构床位增加9.2万张。医院内部，2008—2010年，三级医院床位数增长速度最快，年均增长率达到11.5%，而二级医院和一级医院分别为6.0%和4.9%（见图12-3）。
第二，办医权的垄断。尽管新医改方案提出，明确所有者和管理者的责权，建立和完善医院法人治理结构，落实公立医院独立法人地位，但是公立医院的管办分离改革至今没有明显推进。争论往往围绕着“体制内分权”与“体制外分权”，即在政府卫生部门内部成立一个管理公立医院的部门，还是在政府卫生部门之外成立一个独立的医管局。如果办医的权力只是在不同政府部门和机构之间划分，而不是下放给医院本身，那么无论体制内还是体制外分权，都无法真正达到管办分离的目的。
图12-3 医疗卫生机构床位数
数据来源：《中国卫生统计摘要2011》。
第三，医院等级划分的行政垄断。政府垄断了对医院的划分权力，同时等级划分后又造成某些医院对于医疗资源的垄断权。政府通过行政管理的方法，对医院进行三六九等的等级划分。为了等级上升，医院使出浑身解数，扩大规模、上高精尖项目、购买大型设备、吸引高级人才、发表论文和争取研究课题。一旦达到三级甲等，医院便享有种种特权和垄断地位，包括人才竞争、病人竞争、科研经费竞争和政府投入竞争等方面。
第四，对医疗人才的行政垄断。在许多国家，除了住院医生外，大多数医生都是个体或合伙经营者，不直接受雇于任何医院。医生与医院是双向选择的合同关系，一个医生可以同时与多家医院签约。医院需要竞相吸引优秀医生，医生也需要竞相与好医院签约，这种竞争的结果，会促进优秀医生资源的最有效利用，而不是被某一家医院垄断。而在我国，医生主要是一个医院专有的，且越在大医院，评职称的可能性和机会越大。
在基层医疗卫生服务体系的构建上，供方的管办分离显得更为重要。“强基层”增加基层医疗卫生资源的建设是医改以来的成效之一。把基本医疗卫生服务作为一个公共产品来向全民提供，政府提供的公共产品，并非政府直接举办公办医疗机构来提供，完全可采用购买服务的形式，基本医疗服务公立、私立均可以提供，只要医保机构支付费用、政府提供必要的资金、税收等支持就可以了。但现在，基本医疗卫生的职责由政府履行，在现实中却变成由政府来举办公立医院，基层医院回归事业单位。基层医疗改革“收支两条线”，必然导致医疗机构和人员的积极性下降，服务效率降低。(https://www.daowen.com)
更为重要的是，若基层医疗机构全纳入事业编制，必然相伴随的是“行政等级制”，医疗资源包括作为核心资源的医生，也包括与之相对应的医务人员工资水平等都必然按照行政等级分配，那么优质资源包括医生这一核心资源必然呈现金字塔结构，行政级别越高的医疗机构获得的优质资源包括医生越多，而处于最底层的基层医疗机构获得的肯定是最差的医生。对此，经济学中早有系统的分析，也为多年的实践所证实。
（2）医疗服务需求方——医保机构与其管理部门（我国现状是城镇主要由人力资源和社会保障部、新农合主要由卫生部管理）的“管办分离”。
从国际经验来看，医疗保障制度管理理念从“第三方支付”向“管理型医疗”过渡。在医保管理中，最重要也是最复杂的是医保基金的结算管理。医疗保障应扮演医疗服务第三方购买者的角色，运用其强大的购买力代表病人向医疗服务机构购买服务，医疗费用结算办法一般由医保机构与医疗单位的契约来约定。但这一理论在运用时，却出现了大量问题以致制度难以维系。一个普遍存在的情况是，每一种新的结算办法刚刚运行时效果都比较好，但到了第二年，定点医疗机构研究掌握了结算办法的弱点，就采取相应的对策，运行效果就比较差。
医疗服务在引入医保的“第三方支付”机制后，在我国全民医保制度取得显著成效的情况下，医保的第三方付费机制的建立尤其重要。从理论上看，医保付费机制主要包括按人头付费、按项目付费、按病种付费、按服务人次付费、多元付费等不同方式。在给付形式上，有总额预付制、病人报销制等。医改以来，医保付费改革不断推进，但总体上仍是以按项目付费为主，医保机构始终忙于核查实际费用。于是，医疗机构一边打包付费，一边查明细，工作量很大。医保机构对医药服务的第三方团购行为甚至也出现了行政化趋势，即依靠形形色色的行政性费用检查来推进新医保付费机制，而对服务购买的合同管理极为薄弱。
在基层医疗卫生服务中，医保付费机制与基层医疗改革的“收支两条线”相矛盾。基层医疗机构“收支两条线”的改革思路使医保制度的探索变得可有可无，医保无法对医疗服务有任何制约，而医保付费机制更是在基层医疗服务“收支两条线”的情况下迟迟建不起来。
医疗保障制度管理从单纯的费用补偿逐渐过渡到费用补偿、质量提高和费用控制三者兼顾。这种转变的核心在于通过推动医疗竞争和建立医疗服务的质量标准，使医疗服务供给方走向有管理的竞争。20世纪70年代中期以来，美国一些健康保险公司开始采用“管理型医疗”开展医疗保险业务，对医疗保健的价格、医疗服务的质量和人们获得医疗服务的途径进行严格管理，从而将医疗服务提供和基金管理结合在一起，在提高医疗服务质量和降低成本方面进行平衡。一些国家用“管理型医疗”理念来改革本国医保制度，改变以往医疗保险机构单纯强调费用控制，通过医疗保障和医疗服务的统筹管理，在加强费用控制的同时，强调医疗服务质量的提高。
基于上述分析，我国城镇职工、居民医疗保险和新农合都应该实行管办分开，探索由商业保险机构经办。以多元付费方式取代按项目付费制：针对不同的医疗机构和医疗服务，采用组合型付费方式，形成合理的经济激励机制，使医疗机构的行医方式符合社会公益性，同时也能获得更高的收入。