医疗保险“第三方购买”机制下的医、患、保关系

在市场经济条件下，由于医疗保险制度和医疗保险基金的建立，医患关系从双边关系变成了三方的关系，即形成了第三方购买机制下的三方平衡关系，具体由服务提供方、购买方和消费方构成。在这种情况下，如何平衡三方的关系，就是我们需要认真研究的重要议题。处理好三方关系可以在控制总费用的前提下保证医疗服务的公平和质量。但是，这需要建立合理的管理体制和运行机制。处理不好，则往往导致三方关系的扭曲，最终损害患者利益和人民群众的健康。

医（医疗服务提供方）、患（参保方和服务利用方）、保（基金管理方）三方参与卫生服务过程可以形成三种对应关系。第一种关系是医保基金和消费方的关系，主要是确定参保人（消费方）缴纳的保费多少，这个关系的平衡相对较容易；第二种关系是医保基金方（第三方）与医疗服务方的关系，主要是如何形成均衡的医疗服务量、均衡的价格等，这个关系的平衡难度很大；第三种关系是医疗服务方和消费方（患者）的关系，主要是平衡规定费用下的服务数量、质量控制和患者的需求愿望，这个关系的平衡难度同样很大。

因此，在市场机制下，平衡三方关系的主要难点在于：①出发点不同。医保基金方追求基金平衡，而患者要求服务数量和质量，医疗服务方却考虑的是服务成本和收益问题。②约束机制不同。医保基金方与患者关系一方是强势，一方是弱势；医疗服务方与患者的关系也是一方是强势，一方是弱势，并且医疗服务市场存在天然的信息不对称。医保基金方作为第三方购买服务的代理人，具有买方垄断地位，医疗服务方具有信息不对称和服务提供的技术优势，可以通过将矛盾、费用转嫁的方式维护自己的利益。因此，医保基金方与医疗服务方之间是强势组织对强势组织的关系。在医、患、保三方关系中形成了两类强势组织对弱势患者的局面。这也是造成目前“看病难、看病贵”现象的一个重要原因。

在上述三方关系的支配下，政府的主要目标是费用可控前提下的高质量卫生服务与国民健康。而实现这一目标会引起两个组织方之间的内在矛盾，表现在如果对服务方进行价格约束，则意味着服务方会减少服务量或降低服务质量；如果放开医疗服务方进行市场竞争，虽然可以提高服务质量，但卫生费用将随着上升，达不到控制基金支出的目标。