逐步建立和完善谈判机制

医保机构对医疗机构的服务进行付费，“谈判”是题中应有之义，只是在医疗保险制度建立初期，这种谈判只是原则性的，不太关注协议细节，在费用控制上存在较大空间。但随着全民医保制度的建立，医保待遇逐步提高，医疗费用不断上涨，为维持医保制度可持续发展、保证医疗服务质量提高，有必要建立稳定的谈判机制，对购买服务协议进行精细化管理。我国部分地区根据新医改精神，已经开始先行先试，取得了一定效果。如镇江市通过开展医保基金预决算指标和付费方式的谈判，医保范围内个人自付比例仅为 17%，低于全省、全国平均水平。[1]自2010年下半年以来，成都市多部门联合开展基本医疗保险药品降价谈判四次，药品谈判全年降价千万元左右。[2]上海市积极探索医保部门统筹组织、医院自主协商工作体系，以公开、透明的方式协商确定医院预算总额控制指标。但囿于体制机制障碍，医保谈判总体进展缓慢。

（1）缺乏科学的顶层设计。新医改文件提出要探索建立医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，但没有明确谈判的规则、程序以及技术支撑和监督保障等措施。在各地实际操作过程中，往往由医保经办机构单方发起，谈判内容、时间、方式大多由经办机构单方决定，医疗机构处于被动接受的地位，并没有形成双方都能接受的谈判规则。

（2）缺乏对等的谈判主体。首先缺乏谈判意识，医保机构更多倾向于刚性行政管理手段，公立医疗机构也更多强调“公益性”的“行政机构”角色定位，双方在把握各自的谈判地位时，往往会出现行政色彩的“角色分歧”。其次谈判主体缺乏独立地位。一方面，公立医疗机构隶属于卫生行政部门，并不是独立的法人实体。另一方面，医保经办机构谈判也需要行政部门的授权。比如，为了推进医保谈判工作，2010年11月，成都市发改委联合成都市人社局、市财政局、市卫生局等七个相关职能部门联合颁布了《关于建立基本医疗保险药品和医疗服务费用谈判机制（试行）的通知》，对谈判主体进行了授权。最后，谈判能力也不对等。医保谈判是以付费方式和标准为核心内容，它需要大量医疗服务利用和费用支付的经验、数据的精细统计分析作为支撑，因此需要大量的历史数据和专业技术人才，而这是经办机构缺乏的。

（3）目前谈判空间较小。医疗保险谈判实质上是价格谈判，但现行的医疗服务价格政策和管理由价格部门负责，在政府定价的基础上，医疗机构的药品采购还实行由卫生部门主导的药品集中招标采购办法。在已经统一实行省级招标的情况下，医疗保险谈判的依据和可谈的价格空间较小。

为充分发挥医保谈判的作用，需要在以下几个方面加强工作：(https://www.daowen.com)

（1）国务院或国家发改委、人社部等相关权威部门联合颁发操作层面法规政策制度文件，明确医保谈判机制定位，让医保等相关部门对探索建立谈判机制坚定信念决心，彻底打消观望思想。为形成医保谈判的稳定机制，从国家层面尽快出台相应的指导性意见，特别是就谈判的原则、范围、程序、方式、协议文本、争议处理及信用要求等形成具有约束力的谈判规则，以便指导全国开展谈判工作，加快谈判机制建设进程。

（2）培育构建平等的谈判主体。谈判主体必须在享受平等权利、承担平等义务的基础上进行洽谈，以求取得互惠共赢的谈判结果。一方面，要加快公立医院改革，塑造出具有独立法人地位的医院竞争主体。另一方面，医疗保险经办机构要丰富自身的药品定价、诊疗方案设计等相关知识，提高自身的谈判能力，增强谈判工作的专业性和规范性，为谈判机制的构建奠定强有力的组织基础。

（3）明确谈判机制实现的路径。在谈判过程中，可先从不涉及重大利益调整、权利关系调整的相关内容谈起，逐步推进，渐进调整价格政策，逐步实现用医保价格谈判取代政府定价和集中招标采购管理。在谈判内容上，可先易后难，逐步扩展。对于付费方式的谈判，可先从对医疗机构运行方式影响相对较小的总额预算谈判开始，在此基础上加入按病种付费，并逐步扩大病种付费的范围。对于药品费用的谈判，可先从目录外昂贵药品谈起，再将谈判范围扩大到目录内药品，最终将所有医疗保险支付的药品都纳入谈判范围，彻底改变目前的药品定价政策和管理方式。